低分子肝素在急性冠状动脉综合征中合理应用 .docVIP

低分子肝素在急性冠状动脉综合征中合理应用 　　关键词　低分子肝素 急性冠状动脉　综合征 　　 　　急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。根据心电图表现分为非ST段抬高型ACS(包括不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗)和ST段抬高型ACS(指ST段抬高心梗)。针对ACS有药物和非药物等多种治疗措施，其中，应用低分子肝素(LMWH)抑制凝血酶，预防血栓形成是积极有效的措施之一。 　　 　　LWMH的作用机理 　　 　　LMWH是普通肝素酶解或化学降解的产物，分子量小(平均分子量4500道尔顿)，分子链长度小于18糖，但保持了关键的5糖序列，保证了因子xa-ATIII-肝素复合物的形成。LMWH对因子x a的抑制作用明显大于对IIa的抑制作用。普通肝素的抗xa／IIa比值为1:1，而LMWH为4.1:1到2.1：1。因子xa是影响凝血酶生成的重要酶促反应步骤，抑制少量的因子xa可以抑制大量的Ⅱa生成，对于和血小板结合了的因子xa亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明显。不同LMWH治疗转归的差异可能与其抗xa／IIa比值不同有关。 　　 　　常用LMWH的种类及优点 　　 　　临床常用并且已经在ACS的治疗中得到了评估的3种LMWH是达肝素(商品名法安明)、那屈肝素(商品名速避凝)和依诺肝素(商品名克赛)。 　　LMWH与血浆蛋白非特异性结合力较低，所以生物利用度较高，半衰期较长，大部分LMWH可每12小时1次给药，抗凝效果呈明显的剂效关系，皮下注射吸良好，几乎为100％。LMWl-由肾脏清除，清除率不依赖所给剂量。LMWH产生的抗凝作用预测性好，因此不需要严密监测APTT和反复剂量调整，与普通肝素相比，较少引起肝素诱导的血小板减少症，出血的风险并不增加，临床应用方便安全。 　　 　　ACS中应用LMWH抗凝的治疗基础 　　 　　ACS发生时，粥样硬化斑块破裂使其内容物暴露于血流，随之血小板发生粘附、聚集、，释放，同时激活内源性凝血级联反应，引起纤维蛋白沉积，最终导致血栓形成。其中，一些凝血酶有广泛的促凝血和促血栓作用，它还是激活血小板的最强力刺激因子之一；在病变血管内膜表面，凝血酶促进内皮素I的释放：凝血酶还可???强多种促增殖因子的作用，是血管损伤后平滑肌细胞增殖的关键中介因子。 　　 　　LMWH在非ST段抬高型ACS治疗中的合理应用 　　 　　在非ST段抬高型ACS的急性期，目前临床上普遍采用LMWH抗凝治疗2～8天，但对低分子肝素延长期抗凝治疗是有争议的。 　　多项临床研究荟萃分析显示：对于非ST段抬高的ACS患者，LMWH抗凝疗效优于或至少等同于普通肝素，而出血的风险两者相当。RRISC研究证明，法安明可使不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的6天死亡和再梗　死风险减少63％；ESSENCE研究显示，与静脉持续使用普通肝素比较，接受lmg／kg依诺肝素每12小时皮下注射，治疗持续48小时～8天不等，在14天时，依诺肝素组患者发生死亡、心梗和心绞痛复发联合终点的风险均明显小于普通肝素组(16.6％vsl9.8％，p=0.019)；在30天时，这一优势仍然保持(19.8％vs23.3％，P=O.016)。30天时需要进行血运重建的患者依诺肝素组也优于普通肝素组(27.0％vs32.2％，p=0.001)。30天两组严重出血率相似(6.5％vs7.0％，P=0.57)。 　　评价延长低分子肝素抗凝治疗的TIMI-llB和FRAX.I.S研究结果是阴性，且发现有引起主要出血增加的现象。而RRISC和FRISC II研究提示法安明延长治疗达45天，可使非吸烟和高危人群的获益持续存在，显著降低非介入病人死亡和心梗的发生，对于肌钙蛋白T水平＞0.1 mg／L者获益更大，且耐受良好，并未发现主要出血增加的现象。从理论上讲，在1次冠状动脉事件发生后，部分患者升高的凝血活性会持续存在3～6个月；其次，急性期强化抗凝治疗停止后，患者自身的凝血活性的反应性升高。鉴于ACS后凝血活动增强可能增加冠脉事件，有必要延长抗凝治疗的时间，但需要进一步评价LMWH的剂量、疗程以及与其他药物的联合。 　　 　　LMWH洲在sT段抬高型ACS治疗中的合理应用 　　 　　未溶栓和未行再灌注治疗患者的辅助抗凝TETAMI研究探讨了依诺肝素和普通肝素对未溶栓和未行再灌注治疗的ST段抬高的急性心梗患者中的作用，结果显示，应用疗效的联合一级终点，包括各种原因所致的死亡率、再梗死或再发性心绞痛等的发生率进行评价，LMWH组与普通肝素组比较并无显著差异(15.7vsl7.3％)。 　　溶栓患者的辅助抗凝治疗许多临床试验评价了LMWH