大肠癌并发急性穿孔手术治疗分析.docVIP

大肠癌并发急性穿孔手术治疗分析 　　 摘 要 目的：探讨大肠癌破裂的外科急诊治疗。方法：总结16例大肠癌急诊破裂的外科治疗，并进行分析。结果：治愈13例，死亡3例(23%)，死亡原因为严重水电解质失衡和严重腹腔或者肺部感染致多脏器功能衰竭。结论：大肠癌急性肠穿孔破裂来势急、重，病死率高。需急诊手术治疗，推荐采取一期切除造瘘，二期吻合术或采取肠管造瘘术；手术后并发症多，需加强术后临床管理。? 　　关键词 结肠破裂 大肠癌 外科 急诊 治疗? 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.125?? 　　结肠癌是常见的消化道肿瘤，但合并穿孔者少见，当出现急性肠穿孔破裂时，疾病来势急、重，病死率高。患者常以突发急性腹膜炎就诊，易误诊及延误最佳治疗时机。2000年10月～2011年10月收治大肠癌急性穿孔患者16例。现报告如下?。? 　　资料与方法? 　　一般资料：本组16例，女7例，男9例；年龄41～81岁，平均59.2岁。发病至就诊时间，1小时以内1例，3～12小时10例，12小时5例。60岁9例(58.3%)，均急诊外科手术治疗，住院日平均40.3天。? 　　临床表现：9例患者为无明显诱因突然出现剧烈腹痛，有典型腹膜炎表现。7例患者均表现腹部疼痛，以中下腹部为甚，腹痛逐渐加重或缓解后加重，伴腹胀13例，呕吐8例，排便习惯改变4例，2例患者肛门解少量血便；贫血、消瘦7例。6例有休克表现。查体：都有腹膜炎表现，其中出现肠型1例，扪及肿块5例，肠鸣音消失15例。7例腹腔穿刺抽出脓性液。7例血白细胞＞20×109/L，3例血白细胞＜3×109/L。立位腹部平片报告有膈下见游离气体8例(50%)。本组合并高血压、冠心病7例，合并有慢性支气管炎4例，糖尿病4例，前列腺增生4例。术前明确诊断7例，其中B超确诊1例，CT确诊6例，误诊急性阑尾炎4例，上消化道穿孔3例，腹膜炎待查2例。? 　　穿孔部位：穿孔发生在癌灶处11例，其中盲肠癌3例，升结肠癌2例，横结肠癌1例，降结肠癌1例，乙状结肠癌2例，直肠癌1例，肝曲结肠癌梗阻并发升结肠肠穿孔2例。乙状结肠直肠癌并发降结肠穿孔2例。癌肿上段肠管扩张，腹腔有渗液、粪便，污染严重。? 　　病理情况：①病理检查结果：管状腺癌7例，黏液腺癌4例，乳头状腺癌3例，印戒细胞癌1例，未分化癌1例。②病理分期：Dukes B期5例，Dukes C期7例，Dukes D期4例。? 　　手术方法：均急诊手术治疗，其中右半结肠切除一期吻合术2例，横结肠切除一期吻合术1例，乙状结肠切除一期吻合术1例，肿瘤切除加近端造瘘术3例(其中根治性切除4例，姑息性切除癌块3例)。7例Ⅰ期行单纯近肠造口术+肠腔污染物清除+穿孔修补+腹腔引流术(损伤控制手术)，不做肠减压术，术后2周内Ⅱ期行大肠癌肿切除术。治愈13例，死亡3例，病死率23%。其死亡原因，2例严重腹腔感染致多脏器功能衰竭。1例死于肺部感染，治愈病例中术后并发切口感染4例，严重肺部感染2例，腹壁切口裂开1例。吻合口瘘1例。随访10例，生存1年3例，2年4例，3年以上3例。? 　　误诊分析? 　　大肠癌合并穿孔少见，多在剖腹探查时发现，术前易误诊。本组3例因X线检查发现气腹征而误诊为上消化道穿孔，4例因右下腹痛而误诊为急性阑尾炎。误诊原因：①患者多为老年人，多存在一定的思维障碍，问诊时对答模糊；②有的患者腹部肥胖，一般触诊难以触及腹内包块。有的因其肠道梗阻和功能紊乱导致全身营养状况差，腹膜炎症状表现不典型，多为腹痛逐渐加重，逐渐出现腹胀，伴有恶心及呕吐。如果对结肠癌并发穿孔的认识缺乏时；忽略了全面的体格检查，容易导致误诊。易把腹痛当作肠炎、阑尾炎对待；③有气腹征就是上消化道穿孔，右下腹痛就是阑尾炎的习惯性思维；因此穿孔后容易导致误诊误治。? 　　笔者体会腹膜炎伴下列情况有助于大肠癌急性穿孔的诊断：①有慢性便秘史或排便习惯改变及脓血便史，伴不全肠梗阻症状突发腹痛者；②增加腹压后，突发下腹剧烈疼痛；③X线检查可见膈下有游离气体，伴腹部包块者；④腹腔穿刺有粪性腹液；⑤以急性腹膜炎就诊的老年患者，特别是阑尾炎患者要考虑到本病。? 　　讨 论? 　　大肠癌并发急性穿孔的原因有：①癌肿部位浸润坏死、穿孔；②因肠内肿瘤的梗阻及盲瓣造成的闭瓣性肠梗阻使肠道内压增高，加之便秘硬粪块直接压迫肠黏膜致缺血坏死形成溃疡或由于硬粪块致肠腔梗阻后近端肠黏膜缺血坏死形成溃疡，当肠内压增高时导致肠破裂；③因钡灌及纤维结肠镜检查所引起的医源性穿孔?。? 　　手术方法选择：对大肠癌穿孔引起的腹膜炎，一经诊断，在积极抗休克、抗感染的同时上要尽早进行手术治疗。因为这类患者的长期预后主要与癌肿的病理分期和浸润程度相关。而不在于彻底根治切除或扩大根治术等。