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未足月胎膜早破分娩方式选择及分娩注意事项 　　未足月胎膜早破（preterm premature rupture of the membranes,PPROM）在所有妊娠中的发生率为1%~3%。PPROM的主要危害是早产，脐带脱垂，宫内感染及胎儿窘迫等。因此，根据孕周、破膜时间、胎儿情况等选择适当的分娩方式以及处理好分娩过程的各个环节可以减少各种因素对胎儿及新生儿的损害，降低新生儿发病率和死亡率。? 　　 1 PPROM分娩方式的选择? 　　1．1 发生PPROM时，如妊娠[1]。24周前胎肺的解剖发育还不健全，肺表面活性物质已产生，但转移至肺泡表面的量很少，娩出的早产儿成活率极低。25周以后，胎肺的解剖发育已完善，但在28周前，仅有很少量的肺表面活性物质产生，此时分娩的早产儿存活率仍很低。从28孕周开始，肺表面活性物质产生增多，此时的早产儿存活率明显升高。但在32孕周以前，仍需要有高水平的新生儿科的支持。32~34孕周，肺表面活性物质的产生急剧增加，胎肺接近成熟，早产儿的成活率明显提高。35孕周以后的早产儿肺基本成熟，存活率接近足月儿。? 　　 分娩方式应据孕周而定，不足25孕周者，新生儿的并发症和死亡率非常高，多放弃对新生儿的抢救。25~28孕周时，新生儿并发症多且严重，应该侧重于减少对孕妇的创伤，阴道分娩是理想的选择，且此分娩方式成功率很高。? 　　 28~32孕周时，胎肺已存在一定程度的成熟。阴道分娩时，一方面由于胎儿小，经阴道自然分娩容易，但另一方面，阴道分娩也给胎儿带来很大的不利[2]。首先，由于胎膜破裂后羊水流尽，不能缓解宫缩时对胎儿的压迫，脐带容易受压，容易出现胎儿窘迫；其次，由于胎儿各个器官发育不成熟，对宫缩压力的耐受性差，也容易发生宫内缺氧；最后，由于此时胎儿的颅骨骨化不全、骨质软，在阴道分娩时胎头受挤压变形容易造成大脑镰、小脑幕的撕裂伤而发生颅内出血。因此，在选择分娩方式时要充分考虑到这些因素，放宽剖宫产的指征。? 　　 32~34孕周时，新生儿并发症迅速减少、成活率明显提高。此时胎儿的发育达到较好的成熟度，对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性。因而，对胎儿来说，阴道分娩的危害性比32孕周前明显降低。? 　　大于或等于35孕周的PPROM，胎儿的成熟度和新生儿的病发症已基本与足月儿相似，分娩方式的选择可依足月妊娠的选择原则。? 　　1．2 根据破膜时间长短选择 破膜24 h，孕妇产时发热率增加；破膜48 h，羊水污染、宫内感染等的发生率相应增加；破膜72 h，围生儿死亡率增加[3]。因此，在胎儿成熟的情况下，破膜24 h仍未临产者可点滴缩宫素引产；破膜48 h仍未临产者，为减少母儿并发症可行剖宫产，尽快结束妊娠。? 　　 1．3 根据胎儿及孕妇骨盆情况选择 胎位不正、骨盆狭窄是PPROM发生的原因之一[4]，特别是在接近37周的PPROM中更是占有相当的比例。因此，凡是胎膜早破的孕妇，应警惕有胎位不正、骨盆狭窄、难产的可能，如选择阴道分娩时，应做好充分的头盆比例估计。另外，早期破膜可导致宫缩乏力、产程延长，增加阴道分娩的困难。因此，在产前进展不顺利时，应及时采取剖宫产，从而提高围生儿的健康存活率。? 　　1．4 根据宫颈成熟情况选择 宫颈的成熟情况对于PPROM未临产采用缩宫素引产的成功与否意义重大。宫颈Bishop评分＞2分者为宫颈不成熟，3~5分者为宫颈成熟不全，6分为宫颈成熟。当宫颈不成熟时，缩宫素引产失败率高，且对不成熟胎儿的损害较大，宜选择剖宫产。当宫颈成熟不全时，短时间内通过阴道分娩的可能性小，如采用缩宫素引产，观察时间不宜过长，一般4h内产程进展不顺利者，即应选择剖宫产。当宫颈成熟时缩宫素引起的成功率很高，但对于PPROM患者，也应避免产程进展不顺利。? 　　 1．5 根据是否合并宫内感染选择 PPROM合并宫内感染时，必须立即妊娠。当已有宫内感染时，胎儿经阴道分娩可吸入感染的羊水、分泌物等增加新生儿肺炎的发生率。如胎儿尚有抢救价值，应立即施以剖宫产术。? 　　 1．6 根据新生儿科的抢救水平选择 如果新生儿科对极低体重儿的抢救有较高的水平，即使不足28周，为了避免阴道分娩对胎儿不利影响，也可以采用剖宫产术。否则，即使在28周以后，也应多采用阴道分娩。? 　　 2 分娩前准备? 　　 2．1 抗生素的应用 抗生素的应用可有效延长妊娠时间，减少孕妇及新生儿感染率，从而改善母儿预后。破膜≥24h后，无论是否存在感染，均应使用抗生素，可选用青霉素类、头孢菌素类、克林霉素或红霉素，还可以针对阴道分泌物或羊水培养结果选用敏感抗生素。用药疗程为静滴48 h后改口服，连用5 d。剖宫产前的静脉抗生素预防性使用也是必不可少的。一般从手术前0．5~1 h或麻醉时给药效果好。术后没有并