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胸内手术麻醉 上海市肺科医院 李明星 讨论要点 麻醉一般原则（麻醉概述） 胸内手术麻醉的普遍特点 常见胸内手术麻醉要点 麻醉概述 麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程 麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持其动态平衡 动态平衡 平衡麻醉要素 1）? 镇静 2）? 镇痛 三方面合理平衡是麻醉重要内容 3）? 肌松 但仅是三个主要方面，绝不是全部内容 其他—植物神经功能平衡？氧供需？酸硷？电解质？液体出入量、质？血压心率升降动态平衡？ 主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面： 合理药物应用 合理呼吸管理 合理循环管理 药代药效学的临床考虑 1）? 根据药代药效学特性，按照适当的给药途径和方法选择、应用药物 麻醉药的常用途径：iv,im,吸入，椎管内 常用方法：单次、多次重复、持续 2）? 药物对机体的作用结果为：产生药理效应 机体对药物的处理：吸收-分布-消除-排泄 一系列过程，一系列平衡；通过数学模型拟合后认为其符合一室、二室或三室模型，研究其规律。 机体总是不停地积极处理药物 3） 加快机体对药物处理的方法 呼吸管理—终极目的：供氧、排出CO2 通气四要素： 1）? 呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器） 2）? 气道（呼吸方式的气道要求；肺的 交换在乎气能否进出） 3）? 肺（有效交换面积） 4） 肺循环（稳定循环，通气血流匹配） 循环管理—维持有效循环 循环要素： 1）? 循环动力（心、泵） 2）? 有效循环容量与质 3） 血管通畅与恰当的循环阻力 胸内手术麻醉遵循所有麻醉 的一般原则 胸内手术麻醉的一般特点 术前评估 遵循术前评估一般原则，更精细 评估重点： 疾病对病人呼吸和循环的影响 麻醉和手术对病人的影响 病人对麻醉和手术的耐受能力 麻醉和手术对病人的不利影响 合理麻醉和手术对病人的有益影响 （如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除） 麻醉前评估应关注： 病史、体征 动脉血气分析 影像学检查 肺功能测定 心电图、24h动态心电图 超声心动图 同位素扫描 运动肺功能实验 气管镜检 术前准备 禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼 改善全身状况、处理合并症 合理应用术前药 （高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄） 术中监测 标准监测 心电图、血压、呼吸频率、 氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度 加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测 直接动脉测压 中心静脉置管 肺动脉漂浮导管 麻醉选择 控制呼吸全身麻醉 吸入 静脉 静吸复合 全麻复合硬膜外麻醉 气管狭窄 气道控制问题 局部麻醉？ 药物选择与使用 个体化 术中管理 特点之一：单肺通气 肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容 单肺通气绝对适应症 大咯血、湿肺 支气管胸膜漏 气胸、肺大疱 肺泡灌洗术 胸腔镜手术 肺移植 相对适应症 肺叶切除 全肺切除 大血管手术 食道手术 纵隔手术 多数情况用于相对适应症 单肺通气可行性：通气四要素与单肺通气 呼吸动力 呼吸器 呼吸道 要求有效分隔双肺 如无导管扭曲、位置不当或痰血组织阻塞， 导管略大略小(不能差别太大)不是问题 肺 单侧有足够肺可用于交换 正常成人静息潮气： 350-550ml 分通气量 6-8L 深吸气量 1900-2500ml 最大通气量 50-120L 通气储备=(MVV-V)/MVV 93% 麻醉后可能改变