中南大学试验动物福利伦理审查申请表.docVIP

中南大学实验动物福利伦理审查申请表 一、申请者基本情况 项目名称 任务来源 资助类别 □1.纵向 □2.横向 资助等级 □1.国家级 □2.省部级 □3.厅局级 □4.其他 实验种类 □1.医学研究 □2.药物疫苗类 □3.生物类 □4.农业研究 □5.健康食品 □6.其他 申请单位 项目负责人 电话: E-mail: 联系人 电话: E-mail: 申请目的 □初次申请 □延长 □修改原申请（原批准号： ） 合作单位 合作者 二、所需实验动物 品种： 级别： 年龄： 体重： 雌（只）： 雄（只）： 来源 □1.实验动物学部统一采购： □2.国内其他正规饲养繁殖单位： □3.国外引进： 饲养场地 □实验动物学部 □自己实验室 □其他 三、以非专业语言简述本研究的目的及对人类、动物或科学的贡献 四、请以实验动物“3R”原则为考虑重点，说明进行动物实验的必要性，包括非动物模型不合适性及选择该动物品种的理由。 A.使用动物的理由 □1.一些生物学过程和机理不能在体外研究 □2.已进行体外实验，现需进行体内实验 □3.体外实验需要动物组织 □4.其他请具体说明： B.使用某品种动物的理由 □1.该品种的生理学、解剖学、身体大小等特点最适于本研究 □2.该品种是本实验公认的理想动物模型 □3.利用该品种已获得大量的相关数据，本研究进一步扩展该品种相关数据 □4.从其他品种动物扩展相关数据到该品种 □5.其他请具体说明： C.请说明使用动物数量的充分理由： 五、描述动物实验的设计 具体说明所选物质的给药方案 药名 给药剂量和频率 给药途径 给药部位 备注 2、说明动物保定的必要性，动物保定的方法，包括设备和药物。 标本采集方案 采集的组织或液体 采集方法 数量或体积 采集频率 持续时间或最大采集数量 动物标识 □染色 □耳标 □芯片 □缠绷带 □纹身 □剪趾 □插笼卡 □剪耳 □其它（请说明） 六．描述手术过程，使审查者知道本实验将做什么，怎样做。 手术操作人及培训情况 手术执行地点 实验后的护理 是否在同一动物上进行多个操作 否 是，具体说明： 七．导致疼痛的分类 □A.无疼痛 □B.一般性疼痛 □C.轻微疼痛 □D.有疼痛，但能够解除 □E.不能缓解的疼痛 八．麻醉、镇痛 药物名称 给药剂量和频率 给药途径 维持时间 九．人道主义结束动物生命 A 、人道主义结束动物生命标准 □1、体重减轻：体重减轻达20-25％，或是动物出现恶病质或消耗性症候时。 □2、实体瘤的大小超过动物体重的10%。 □3、丧失食欲：小型啮齿类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳（低于正常量之50％）达3天时。大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳（低于正常量之50％）达7天时。 □4、虚弱（无法进食或饮水）：动物在没有麻醉或镇静的状态下，无法 进食或饮水，长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时。 □5、垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低（低于37℃）时。 □6、感染：在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时： □a、器官：出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断预后不佳。 □b、呼吸系统：呼吸困难、发绀大失血。 □c、心血管系统：大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20％） □d、消化系统：严重呕吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，内脏摘除手术 □e、神经系统：中枢神经抑制、震颤、瘫痪（其中任一肢或以上）、对止痛剂治疗 无效之疼痛。 □f、肌肉骨骼系统：肌肉受损或骨折使肢体丧失功能（实验预期发生并通过IACUC 审核除外） □g、皮肤：无法治愈之伤口、重复性自残或二级以上之保温垫烫伤 B、安乐死 □ 1、迅速断头 □ 2、头颈部迅速脱臼 （＜1kg） □ 3、在全身麻醉下放血（适合猫，反刍动物，马，猪等 ） □ 4、过量吸入麻醉剂（氟烷、异氟醚、甲氧氟烷等） □ 5、腹腔注射安乐死药剂 □ 6、静脉注射安乐死药剂 □ 7、二氧化碳或二氧化碳/氧气混合气体 □ 8、其它 ，请具体说明 C、剩余动物的最终处理 □1、对动物实施安乐死 □2、返回生产/育种单位 □3、作其它研究 □4、动物饲养在动物中心，直到其自然死亡 □5、其它，具体说明： D、动物