急性肾小球肾炎及肾病综合征.pptVIP

肾小球疾病 华西第二医院 陶于洪 2006.4.17 肾脏疾病的临床分类 原发性 原发性肾小球疾病(primary glomerular diseases) 肾炎综合症(肾小球肾炎 glomerulonephritis) 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis, AGN) 急进性肾小球性肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) 迁延性肾小球肾炎(persistent glomerulonephritis) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 肾病综合症(nephrotic syndrome, NS) 单纯性肾病(simple type NS) 肾炎性肾病(nephritic type NS) 孤立性血尿/蛋白尿(isolated hematuria or proteinuria) 孤立性血尿(isolated hematuria) 孤立性蛋白尿(isolated proteinuria) 急性肾小球肾炎 一、定义 免疫复合物肾炎引起 急性起病，多有前驱感染 血尿为主，不同程度的水肿、高血压或肾功能不全 全病程较短，数月至一年内自愈 多见于急性链球菌感染后 二、病因Etiology “致肾炎性链球菌 --溶血性链球菌 M—12、4、25、49、57型 在感染之后1～4周 与体质因素有关，如免疫功能障碍，因为可溶性抗原抗体复合物的形成与抗原抗体结合时的比例有关。 三、发病机制Pathogenesis 四、病理 Pathology 五、临床表现 水肿 Edema 少尿 Oliguria 血尿 Hematuria (micro or macroscopic) 高血压 Hypertension 三、实验室检查 1.尿常规 Protein尿蛋白++~+++ 管型 Casts 可有透明、颗粒和细胞管型，约2／3病例有红细胞管型，但无蜡样管型。 红细胞++~+++，白细胞+~++ ，但不表明为尿路感染， 2.肾功能检查 血尿素氮和肌酐可增高肌酐清除率降低，随利尿消肿多数迅速恢复正常。 少数病例肾功能损害严重而表现为急性肾衰竭。 3.病灶细菌培养 若尚存有感染灶，可进行细菌培养以明确病原。 4.抗链球菌的抗体 antistreptolysin-O (ASO) 增高率为70％左右，感染10-14天后滴度开始增加，3-5周达高峰，其后逐渐降低，一般3-6月恢复，有的延长到1年才恢复。ASO高低与肾炎严重程度无关。 抗链球菌DNA酶B 脓皮病中阳性率高于ASO。 透明质酸酶 脓皮病中阳性率高。 二磷酸吡啶核苷酸酶 咽部感染后阳性率高 5.血清补体 在起病2周内，80％－92％患者血清补体C3降低，以后逐渐回复，多在6-8周后大多数恢复正常 如病程超过8周仍C3降低，应考虑其他类型肾炎，如膜增殖性肾炎 （ membranoproliferative glomerulonephritis） 。 补体下降程度与本病的严重性和最终预后无关，但持续降低说明并非链球菌感染后肾炎。 六、诊断 急性起病，尿检查有蛋白、红细胞和管型，有或无高血压均可诊断为急性肾炎。 若有近期链球菌感染性疾病和l－3周的前驱期、血清裢球菌酶抗体升高和血清补体C3降低，则可诊断为APSGN。 3.肾活检指征 肾功能持续减退，考虑有急进性肾炎 持续性血尿在3月以上 持续性蛋白尿和血尿在6月以上 发展为肾病综合征 五、鉴别诊断 其他原发性肾炎（IgA病、膜增生性肾炎） 继发性肾炎 慢性肾炎急性发作 特发性肾病综合征 六、治疗 1.休息 卧床休息2－3周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常即可下床活动； 血沉正常可以复学，只限于完成课堂作业，3个月内应避免剧烈运动； Addis计数正常可正常活动。 2.饮食 尿少、水肿期应限制钠盐摄入，严重病例钠盐限制于每日1-2g／kg。 氮质血症期饮食蛋白控制于每日0.5g/kg。 供给高糖饮食以满足小儿热量需要。 除非严重少尿或循环充血，一般不严格限制水。 3.抗生素 antimicrobial therapy 常用青霉素G每日5万U／kg，分两次肌注，连用7－10天；青霉素过敏者改用红霉素。以清除病灶残存细菌，减轻抗原抗体反应，但对疾病本身作用不大。 4.对症治疗 （1）水肿 限水盐、利尿和卧床休息 显著尿少、水肿、高血压和循环充血的可噻嗪类利尿剂、速尿，不用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。 （2）高血压 限水盐、利尿和卧床休息。 血压持续升高，应给予降压药。 降压药首选硝苯地平、肼苯达嗪、利血平 5.严重并发症的治疗 （1）高血压脑病的治疗 立即给硝普钠静脉点滴，每分钟1