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儿童出生死亡报告卡 母亲姓名 父亲姓名 ??联系电话： 死者姓名：?_ ???性别： □女 ?□男?? ? ???病历号： ???????? ? 现住地址： 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村? 户口地址：? 省（区）_____ 市____ 县（区）______ 乡（镇） 村? 死亡时间：? 年 月 日 时?? 年龄:? 岁? 月? 日 时 分 致死的主要疾病诊断：?__________________________  是否为转诊：?□否?? ?□是??? 如为转诊， 转诊单位：_________________ ? 报告单位（盖章）：?________________报告人：______ _日期：_____ 年 月 日 分娩死产报告卡 母亲姓名 父亲姓名 ??联系电话：