辐射安全许可证申请表dc.docVIP

受理编号： ? 受理日期： 年 月 日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 辐射安全许可证申请表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位 （盖章） ? 福建省环境保护局制 ? 填 表 说 明 ? 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅱ类射线装置和使用Ⅱ类放射源，使用Ⅲ类、Ⅳ类放射源。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。 ? 辐射工作单位基本情况 ? 申请单位名称 ? 申请单位地址 ? 邮 编 ? 名称 ? 地址 ? 负责人 ? 名称 ? 地址 ? 负责人 ? 名称 ? 地址 ? 负