出口水生动物生产养殖企业.docVIP

附件1： 出口水生动物生产养殖企业 检验检疫注册登记申请表 申请单位： 主管部门： 日 期： 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局监制 填 表 说 明 1、本表一式三份，要求用黑色或蓝色钢笔填写或打印，字迹工整。 2、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可以同时选择多项。 3、“提供附件材料名称”是指管理办法中或出入境检验检疫机构要求企业办理时需提供的有关材料。 企业名称 （中文） （英文） 地址 （中文） （英文） 联系电话 邮政编码 法人代表 联系电话 企业法人代码 营业执照编号 企业类别 □国营 □集体 □私营 □合资 □独资 □其他 养殖水面面积 （亩） 年产量 （吨） 养殖类型 池塘养殖□ 网箱养殖□ 养殖场/中转场 池塘或者网箱数及编号 养殖品种 □鱼类，具体品种： 是□否□是观赏用 □软体类 □甲壳类 □其它 种苗来源 □自捕自养 □境外引进 □境内引进 养殖场/中转场周围污染 □有 □无 水 源 □井水 □自来水 □河水 □海水 □水库 □溪水 引水、排水设施 □有 □无 □引、排分流 饲料/饵料使用情况 饲料/饵料名称 主要成份 常用消毒、杀虫药及使用方法、浓度 药物名称 使用方法 增氧设施 □有 □无 专职或兼职水产养殖技术人员 □有 □无 提 供 附 件 材 料 名 称 申 请 企 业 声 明 本企业声明：本企业向出入境检验检疫机构申请作为出口水生动物注册登记养殖场□/中转包装场□，并严格遵守《出境水生动物检验检疫管理办法》的有关规定，申报资料属实，自愿接受出入境检验检疫机构的监督和管理。 法定代表人： （签名、单位公章） 年 月 日 以下由出入境检验检疫机构填写 现 场 考 核 意 见 考核组组章（签名） 参加考核人员（签名） 年 月 日 实 验 室 检 验 结 果 实验室负责人（签名） 年 月 日 批 准 单 位 意 见 单位负责人（签名） 单位盖章： 年 月 日 2