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团队 名称 XX大学 _学院赴 ___ 勤工助学招生宣传社会实践团 团 队 成 员 信 息 队内 职务 姓名 性 别 学号 学院 家庭所在地 毕业高中 联系电话 队长 成员 成员 成员 成员 拟 访 问 高 中 信 息 高 中 一 高中名称 高中所在地 高中详细地址 拟访问时间 高中联系人 联系人职务 联系人电话 高 中 二 高中名称 高中所在地 高中详细地址 拟访问时间 高中联系人 联系人职务 联系人电话 高 中 三 高中名称 高中所在地 高中详细地址 拟访问时间 高中联系人 联系人职务 联系人电话 高 中 四 高中名称 高中所在地 高中详细地址 拟访问时间 高中联系人 联系人职务 联系人电话 高 中 五 高中名称 高中所在地 高中详细地址 拟访问时间 高中联系人 联系人职务 联系人电话 寒假招生宣传社会实践申请表 日程安排 及 实践路线 经费预算及用途 分团委意见： 年 月 日 校团委意见： 年 月 日 学生指导服务中心意见： 年 月 日 学生处意见： 年 月 日 注：本表一式3份，双面打印。 附件3：2012年寒假勤工助学学生家庭经济状况表 学号 姓名 性别 专业 家庭所在地 联系电话 家庭经济是否困难 学院意见 负责人签名（公章）：