原创力文档药用吸入式气雾剂豁免申请提名表
附件2：
药用吸入式气雾剂豁免申请提名表
作为关键用途
说明：
1. 每项关键用途须单独提交提名
2. 在适当情况下，通过引用的方式纳入此前的提名信息
名词药用吸入式气雾剂是指药物与适宜的抛射剂共同分装于具有定量系统阀门系统的耐压容器中，使用时借助抛射剂的压力将内容物成雾状喷出，由患者吸入至肺部，用于治疗哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的制剂。
请提供下列企业信息：
企业名称：
联 系 人：
职 务：
地 址 (包括城市/区号)：
电 话：
传 真：
E– mail：
I. 提名概述
1. 请指出产品的用途并进行详细描述。
要求：表明该产品用于何种疾病或疗法，生产中药和二甲硅油气雾剂的MDI企业需提供作为必要用途豁免的理由。
2. 请指出产品中的活性成分。
要求：若活性成分为沙丁胺醇，需提交该品种执行2010年版《中国药典》标准的情况说明。
3. 请指出每种活性成分的目标销售或分销市场。
活性成分 目标销售或分销市场
4. 请在下表中填写每种活性成分在每个目标市场销售或分销时所需的氟氯化碳（CFCs）年豁免量。必要时，请申请豁免的企业估计每个目标销售市场的CFCs用量。
每种活性成分在每个目标市场销售/分销时所需的CFCs年豁免量（吨）
活性成分名称 地区 2015年CFCs用
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