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管理型医疗保险和高校医疗保险专业教学改革 　　【摘要】管理型医疗保险是一种预付费的医疗保障模式,向人们提供更为开放和灵活的医疗保障服务,同时致力于通过健康教育、健康监测、健康管理来预防疾病,减少疾病的发生,进而减少医药费用支出。管理型医疗保险都是的市场经济发展到一定阶段的必然要求。医科院校的医疗保险专业作为面向这一领域培养医疗保险专业人才的机构,应该担负起向社会输送这方面人才的责任。而现有的医疗保险专业在培养目标和课程设置上还存在很大的差距,需要推进这方面的革新。 　　【关键词】管理型医疗保险;医科院校;医疗保险;教学改革 　　 　　管理型医疗保险(Managed Care)是一类把医疗服务的筹资和与提供结合起来的医疗保险系统。管理型医疗保险最有代表性的是美国的健康维持组织(HMOs),优先服务提供者组织(PPOs)和专有提供者组织(EPOs)等。在美国,即使这类保险组织的直接覆盖人群尚为数不多,但管理型医疗保险在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,其他的私人保险、政府保险计划中都已大量采用其管理方式。而英国建立的国民健康体系(NHS),通过国民保险制度将管理型医疗推广到全体国民。虽然在资金和效率方面也受到不少诟病,但不可否认其作为基本医疗保障的作用。 　　无论从节约资源的经济效益还是从提升公众健康的社会效益来看,管理型医疗保险都是的市场经济发展到一定阶段的必然要求。管理型医疗保险本身就是市场经济较为发达的西方国家“医改”的成果。随着市场经济的发展和体制改革的不断深化,我国的医疗保障体系也处于变革中,相对落后的保障制度和相对超前的保障需求之间的矛盾日益激化。因此,我国未来的医疗保障制度,不会是其他国家医保模式的模仿,但必定是管理型医疗保险的理念在中国实际情境下的发挥。 　　相应地,高校的医疗保险专业作为面向这一领域培养专业人才的机构,应充分预见并适应这个趋势。 　　 　　一、管理型医疗保险的理念、特点和优势 　　 　　管理型医疗保险,是一种预付费的医疗保障模式,与传统的费用报销、直接支付补贴或指定专人服务的医疗保障模式相区别。管理型医疗保险向人们提供更为???放和灵活的医疗保障服务,同时致力于通过健康教育、健康监测、健康管理来预防疾病,减少疾病的发生,进而减少医药费用支出。所以,它包含了两重理念:首先,它要通过事先筹资以维持组织的存在,在医生、患者和第三方支付之间形成相对稳定的合作关系;其次,合作不是一成不变的,而是在定期的重新选择中延续下去,从而激励整个组织采用多样化的手段来控制服务成本、提高服务质量。 　　管理型医疗保险在运作中的特点,也成为它的优势所在。 　　(1)管理型医疗保险充分地介入了保健和医疗服务的过程。传统的报销审核,是一种事后监督,保方不掌握全面信息容易被蒙蔽,而且就已经发生的费用也容易引起与医、患方的矛盾。与报销型的医疗保险相比,管理型医疗保险是在事前、事中就确定支付范围和支付水平,整个服务过程都处于保方的管理和控制中。保方激励医患双方采取合理的行为,能够从源头控制医疗成本,取得显著降低医疗费用的效果。与支付型的医疗保险相比,管理型医疗保险更能在病种上承担广泛的医疗保障作用。 　　(2)管理型医疗保险提供的是开放而灵活的服务。传统的提供服务的保障方式下,被保障的医患双方是固定不变的服务关系,不利于市场经济条件下被保障人群的自由流动。而且供需关系一旦封闭,就容易造成供方的激励不足和效率低下,进一步引起医疗资源的争夺和不公平分配。管理型医疗保险在筹资环节或服务环节赋予被保障方选择的权利,对保方或供方形成优化服务的压力。 　　因此,管理型医疗保险与传统的保障模式相比,需要更为专业的人员在医疗服务的供需之间承担往来资金和信息沟通的桥梁。管理型医疗保险的优势,要通过理解这一理念并具备相关知识和技能的专业人员来实现。 　　 　　二、现有医疗保险专业在培养目标和课程设置上的差距 　　 　　在我国医疗保障制度的改革、医院产权制度的改革和高等教育改革的大背景下,很多医科院校利用本校的医学教育资源开设了公共事业管理专业,其中医疗保险是一个很重要的专业方向。作为医学与保险学的交叉衍生专业,它的培养目标是具备医疗保险专业领域的相关自然科学和社会科学知识的复合型人才。而在课程设置上,都体现出医学和保险学两个学科的混合。但是,这些医疗保险专业设置,并不能满足管理型医疗保险对人才的要求。以我院为例,主要存在两个方面的差距: 　　1.培养目标含混不清 　　现有医科院校所开设的医疗保险专业,主要是以培养医疗保险方向的管理人才为目标的,大多数学校和我院一样,设立的是四年制本科专业,授予管理学学士学位(仅有安徽医科大学设立的是五年制本科专业,授医学学士学位)。这些专业对所培养毕业生的市场定位和职业角色