药物和其他躯体治疗.docVIP

第二十一章 药物和其它躯体治疗 本章将讨论药物、电抽搐和精神外科等各种躯体治疗方法的应用。心理治疗将在第二十二章中论及。这种划分虽然有助于对治疗方法的描述，但并不意味着对于某个患者而言两种疗法是互不相容的选择；相反，许多患者常常两种治疗都需要。本书中关于两种方法的合并应用是分散在不同章节中予以介绍。在阅读本章和下一章都需记住此点。 考虑到读者应该已经学习过精神药理学的知识，我们的重点是放在临床治疗而不是基础精神药理学。要想合理地使用药物，具有适当的药物作用机制的知识是很重要的，但笔者认为在此仍有必要提醒一句。临床医师应当记住，目前业已发现的精神药物的药理学作用是不能全面地诠释其临床效应的。例如，抗抑郁药和抗精神病药起效的明显延迟说明它们对递质的快速作用只是一系列生化改变的第一步。 这并不表示药理机制的知识对于精神治疗毫无意义。相反，自从20世纪50年代发现第一批精神药物以来，药理学知识也取得了长足的进展。对于临床医师而言，把这种知识与药物的使用结合起来也变得越来越重要。 第一节 躯体治疗的历史 针对精神障碍患者的躯体治疗古已有之，但回顾起来，这些干预措施最大的好处就是相对无害。当然对躯体疾病患者也是如此，不管诊断什么常常给予相同的治疗，例如放血和导泻。在病因未明的情况下，对疾病的治疗不作过多苛求是明智的，要记住“很可能100年后，现在的疗法，不管是心理治疗还是躯体治疗，都将同样地被视为笨拙且不合适宜”(Kiloh等 1988)。 回顾躯体治疗的历史，主要可以分为两类： 旨在对病理生理过程产生直接影响，常通过改变脑的某些功能来实现 旨在通过积极心理影响使症状得以改善 后者常常建立在与精神错乱的道德基础有关的哲学体系之上。例如，许多医生似乎遵循了Heinroth(1773–1843)的观点，即发疯是罪恶与个人过失的产物。那么，锁链禁锢和肉体鞭笞就是理所当然的治疗手段了。诸如达尔文(Darwin. E，–1802)发明的旋转椅等其它躯体治疗手段，似乎旨在产生广泛的“系统震荡”，以此动摇患者的病态先占观念。一种相对温和的方法是连续的温水浴，通常与冰袋一起使用。这种治疗方法得到著名医师Connolly(1794–1866)和Kraepelin(1856–1926)的推崇，而且到了20世纪50年代Bethlem医院仍在使用这种治疗方法。 诸如阿片类和抗胆碱能制剂这些对中枢神经系统功能有影响的药物，运用于精神障碍的治疗领域已有数百年的历史。尽管其中某些药物有时具有镇静作用，但它们在精神疾病的治疗中并没有特殊的价值。很多时候某种躯体治疗得以应用，并不是因为它有效，而是因为有一些著名且强而有力的医师推崇它。并且，疗效的评估几乎全都建立在缺乏对照的临床观察之上。 大约在Banting和Best分离出胰岛素10年后的1933年，Sakel将胰岛素昏迷疗法(insulin coma treatment)引入精神病的治疗之中。使用合适剂量的胰岛素产生昏迷，再通过管饲或静脉注射给予葡萄糖来终止这种昏迷。一个疗程可以多达60次昏迷。毫无疑问，产生普遍而严重的副反应就不足为奇了，预料的死亡率至少为1%。这取决于诊所的规模和患者的躯体状况。胰岛素昏迷疗法在整个欧洲被迅速推广，建立起许多专门的治疗机构。患者和医护人员的士气都得以大大提高，因为人们相信这种戏剧性的疗法能够治疗某些极其严重精神疾病的症状。 但总还有一些医生怀疑胰岛素昏迷疗法的效果。这些怀疑得到Ackner和Oldham(1962)进行的一项对照试验结果的支持。它们发现，对于精神分裂症患者而言，胰岛素昏迷的效果并不比巴比妥类引起的类似无意识状态更好。这个研究的发表大约与氯丙嗪的发现同时。基于这两方面的原因，胰岛素昏迷疗法迅速衰落下来。值得注意的是，有些对照研究未能排除胰岛素昏迷疗法在特定条件下的疗效，一些研究者仍坚持它是有效的。所以有意思的是，近来有实验研究发现给予胰岛素可引起脑中单胺类递质的释放出现惊人的变化。也许我们能够从胰岛素昏迷疗法中学到的最大教训就是，在引入一种新的疗法之前应进行适当的对照试验，以证明其是否比现有的治疗更为有效或安全(见第六章)。这对于精神疾病尤为重要，因为一些疾病的病因仍不清楚，即使在那些有着相同临床综合征的患者中预后差异也很大。 电抽搐治疗(Electroconvulsive therapy,ECT)几乎与胰岛素昏迷疗法同时被引入精神科的治疗。但与后者不同，ECT在现代临床实践中仍占有一席之地。ECT的理论基础是精神分裂症与抽搐是相互排斥的推测。这个观点是错误的，因为类似分裂样的症状在颞叶癫痫患者中相当普遍，远高于人们的预料(参见前436页)。仔细的临床观察结合对照试验均认为ECT对严重心境障碍的急性期治疗是有效的。所以，尽管ECT的理论基础是错误的，作用途径也不清