青少年健康行为理调查问卷.PDFVIP

青少年健康行为/心理调查问卷 亲爱的同学们： 您好！青春期的你们正处于生理、心理发育的关键期，为了了解广大青少年的心理行为特点， 请您配合我们完成该调查。所有题目答案没有对错之分，请根据自己的实际情况如实填写，我们 会为您保密！谢谢您的合作！ 1. 学校名称 ______________________ 2. _________年级___________班 3. 性别________ 4. 生日_____年___月___ 日阳历 5. 民族___ 6. 你的身高是________厘米（cm ） 7. 你的体重是__________公斤（Kg） 8. 你的家庭所在地（） ①传统街坊社区 （老城居民区）②单位社区 （同一单位居住区）③新型综合社区 （新建居住社 区）④边缘社区 （城乡结合区）⑤城镇近郊农村 ⑥远郊农村 9. 你的户口登记地：（） ①本县/区 ②本省外县/区 ③外省④户口待定 10. 你是独生子女吗？（） ①是 ②否，排行第 11. 你在家时，长期与你生活在一起的家 ①祖父母(或外祖父母) ②父亲③母亲 庭成员包括哪些人(可多选)? （） ④继父⑤继母⑥兄弟姐妹⑦其他_________ 12. 你本学期是否是住宿生（） ①是，住学生宿舍 ②否，我是走读生 13. 你父母有人在外打工吗？（指去外县 ①父母都没有在外地打工 （跳至16 题） 或省外，同一城市不同城区不算）（） ②父亲在外地打工③母亲在外地打工 ④父母都在外地打工 14. 父亲最近一次出去打工多长时间？ （ ） ①不足6 个月②6 个月-1 年③1-2 年 15. 母亲最近一次出去打工多长时间？ （ ） ④2 年以上⑤未外出打工 16. 父亲受教育程度是（） ①初中及以下②高中（中专）③大专 17. 母亲受教育程度是（） ④大学及以上 18. 你与父母的关系如何（） ①非常融洽②比较融洽③不太融洽④极不融洽 下面的问题是关于饮食与体育锻炼的 19. 你怎样描述你的体重( ) ①体重很轻 ②有点轻 ③适中 ④有点重 ⑤很重 20. 你对自己的体重满意吗？你 ①不满意，但是 ②不满意， ③不满意，我 ④满意，我尽 是否有下列尝试改变体重的 我没有做任何改 我减肥 增肥 量保持现有 行为？ （） 变体重的行为 体重 21. 在过去的 7 天里，你经常吃 ①从来不 ②很少吃 ③有时吃 ④大多数早 ⑤每天吃 早餐吗? （） 吃早餐 早餐 早餐 晨吃早餐 早餐 1 22-25 题共用选项：①在过去的7 天里，我没有吃（喝）过②少于每天1 次③每天1 次 ④每天2 次⑤每天3 次⑥每天4 次⑦每天5 次或更多 22. 在过去的7 天里，你通常每天吃几次水果，如苹果、梨、橘子或香蕉？（） 23. 在过去的7 天里，你通常每天吃几次奶制品/豆制品，如牛奶、奶粉、豆浆等？（） 24. 在过去的7 天里，你通常每天吃几次蔬菜，如西红柿、白菜、萝卜、豆角等？（） 25. 在过去的7 天里，你通常每天喝几次汽水饮料，如可口可乐、百事可乐或雪碧等？（） 26. 在过去的7 天里，你通常每天喝 ml 水 （包括纯净水、矿泉水、学校直饮水、开水） （一瓶普通瓶装矿泉水约为500ml） 27. 在过去 7 天里，有几天你在快餐店吃饭， ①0 天 ②1 天 ③2 天 ④3 天 ⑤4 天 ⑥5 天 如在麦当劳、肯德基或比萨店？（） ⑦6 天 ⑧7 天 28. 周日至周四你每天晚上睡眠有几个小 ①=4 小时 ②5 小