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心力衰竭指南 Mariell Jessup MD, FACC, FAHA, FESC Professor of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania 关于收缩性心衰患者死亡率的研究: 1986-2005 重构过程 初步评估 : 检查项目 12导ECG 胸片 2D 多普勒超声心动图 “诊断心衰最有用的检查方法” 有心绞痛或心肌缺血的心衰患者应行冠脉造影，除非患者不能进行血运重建治疗 初步评估 : 实验室检查 CBC UA 电解质 (包括 Ca 和 Mg) BUN, Cr, 空腹血糖 (糖化血红蛋白) 血脂 肝功 TSH IIa: 不能确定诊断的急诊患者，应检测 BNP 心衰患者初步临床评估 心衰患者最优化管理: 原则 明确有无器质性心脏病 能在患者每次就诊时评估功能情况 初始评估 : 体格检查 是否有体液潴留 (JVD 是体液潴留的最可靠体征) 体位性低血压 身高 体重 BMI 功能情况 (如 NYHA分级) 6分钟步行试验, 最大氧摄取量 HF分类: ACC/AHA HF 分类 vs NYHA 功能分级 明确有无器质性心脏病 能在患者每次就诊时评估功能情况。 有无影响患者预后和治疗依从性的重要合并疾病 47%HF患者存在合并疾病 ADHERE? CART: 死亡预测因素 心衰患者最优化管理: 原则 明确有无器质性心脏病 能在患者每次就诊时评估功能情况。 明确有无重要的会影响患者预后和治疗依从性的合并疾病 应用有循证医学证据的治疗方法; 明确患者不能耐受的原因 心衰的人群归因危险 治疗: 阶段 A 目标 控制血压 戒烟 调脂 规律运动 戒酒、避免滥用药物 控制代谢综合征 药物 伴有血管疾病或糖尿病的患者服用ACEI 或 ARB 哪些是B级患者? MI后患者 急性心肌梗死 陈旧 MI 但 LVEF正常 LV 重构 左室肥厚 LVEF低 无症状的瓣膜性心脏病 无症状的先天性心脏病 Framingham 研究: 患病率 ACEI 对HF患者死亡率的影响 ACEI 对肾功能不全HF患者死亡率的影响 MI后HF患者使用 β-受体阻滞剂的效果 卡维地洛治疗HF的效果 美托洛尔缓释片治疗心衰的效果 比索洛尔治疗HF的效果 β-受体阻滞剂: 临床试验 vs 真实世界 大部分临床试验中， 50% 的患者达到了靶剂量 两个重要的研究采用了 “run in” 设计方案，排出了不能耐受β-受体阻滞剂的患者 有严重合并疾病的患者被排除在外 真实世界中 患者年龄更大 更高比例的患者 LVEF正常 患者往往伴有多种疾病 β-受体阻滞剂在真实世界的应用 心衰患者最优化管理: 原则 明确有无器质性心脏病 能在患者每次就诊时评估功能情况。 明确有无重要的会影响患者预后和治疗依从性的合并疾病 应用有循证医学证据的治疗方法; 明确患者不能耐受的原因 了解证据的薄弱点; 有时科学的真实性会被掩盖 LVEF减低的患者 Val-HeFT: 死亡终点 ACEI/ β-受体阻滞剂亚组 LVEF减低的心衰患者 地高辛对死亡率的影响 LVEF减低的心衰患者 LVEF减低的心衰患者 LVEF减低的心衰患者 LVEF正常的心衰患者 Heart Failure Guidelines Mariell Jessup MD, FACC, FAHA, FESC Professor of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Mortality Trials in Systolic Heart Failure: 1986-2005 Examples of remodeling Initial Assessment : Other testing 12 lead ECG Chest x-ray 2D echocardiogram with doppler “the single most useful diagnostic test in the evaluation of patients with HF” Coronary arteriography in patients presenting with HF who have angina or significant ischemia unless the patient is not eligible for revascularization of any kind Initial Assessment : Laboratory evaluation CBC UA Serum electr