真菌抗感染资料-2.pptVIP

真菌（Fungus，fungi） ？ 是一种具有真正的细胞核和细胞器的真核生物。 不含叶绿素，以吸收为营养方式，具无性和有性繁殖方式。 菌体基本结构为丝状的菌丝体和/或孢子，其细胞壁含有几丁质（甲壳质）和葡聚糖。 真菌的种类繁多，估计自然界中有150万种以上，但已被人类发现和描述过的的真菌只有7万种左右。其中对人类具有致病性的约300种。 -北大李若瑜教授 双相真菌—组织胞浆菌 真菌感染的分类— 根据真菌侵犯人体的部位分为四类： 浅表真菌病 皮肤真菌病 皮下组织真菌病 系统性真菌病 临床常见的真菌病—— 临床常见的条件性深部真菌感染 念珠菌病: 血培养阳性率5%,居第五位 隐球菌病: 在艾滋病人发病率为10-20% 曲霉菌病: 血液系统恶性肿瘤病人发病可达30% 接合菌病: 多见于糖尿病和烧伤病人 念珠菌感染途径 深部真菌菌种分类 两高、两低、一快 深部真菌感染的特点 发病率高、死亡率高 Nosocomial bloodstream infectionsin hospitals in the USA重要致病菌流行病学监测和控制（SCOPE）计划 1995-1998 临床诊断率低 约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。 实验室诊断率低 约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养呈阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。 病情恶化快 念珠菌血症患者在做出诊断后48小时内死亡率40% 患念珠菌血症两天以上患者死亡率78% 侵袭性真菌病发病增多 1979-2000年美国真菌血液感染3倍增长 侵袭性真菌病重要病原菌 念珠菌　　70-90% 曲霉菌　　10-20% 在普通ICU病房中念珠菌属所造成的系统性真菌感染占90% 在肿瘤病房中曲霉菌相应占优势 条件致病菌感染的危险因素 标本收集的要求—— 皮屑、毛发、甲：干燥标本 粘膜：拭子或刮片 耳：刮屑或拭子 眼：灭菌小匙刮取溃疡部位，取材同时进行平皿培养和涂片镜检 血液：解离离心系统(DuPont), 有几种途径可提高真菌血培养的阳性率。首先是采用一种以上的方法，可增加分离管或增加Bactec真菌培养基。其次是保证培养血液的量合适（至少20ml）。第三是确保对高危病人的血培养进行再培养或连续培养2周。 标本收集的要求—— 脑脊液：3-5ml。离心后上清液用于血清学试验，沉淀部分用于培养和镜检 尿液：取新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗。推荐三次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒。 骨髓：3～5ml 组织：放入灭菌生理盐水中。 吞噬细胞数2%-5%有意义;鳞状上皮1%未污染 高危患者的早期经验性治疗 在一项回顾性研究中，念珠菌腹膜炎患者进行早期经验性治疗的存活率为83%;相反，在得到阳性培养结果之后再行治疗的患者的存活率仅为33%。* 定殖与感染 定殖？真菌寄生于浅表部位（粘膜、皮肤） 如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、慢性粘膜、皮肤的真菌感染 侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝 如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、 眼、心内膜、骨、关节、皮肤、 肝脾组织中、痰液及尿液中有菌丝或培养阳性 关于真菌定殖问题 在所有高危因素中真菌定殖最重要 发热患者伴多个部位的真菌定殖则有一定临床的意义 在同一部位2次或2次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大约是30%-50% 这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加 186例深部真菌感染的危险因素 念珠菌血症 治疗 7种念珠菌对氟康唑的敏感性 对血培养阳性或有血源性感染征兆者 念珠菌感染的早期经验性治疗 -英国抗微生物化疗工作组推荐的适应征 不稳定早产儿伴有念珠菌尿症和皮肤菌落形成 高危病人病情恶化并伴念珠菌尿症 危险病人单次血念珠菌培养阳性 无菌部位分离出念珠菌（尿除外） 无菌标本中酵母菌镜检阳性 危险病人组织中有酵母或菌丝形成迹象 念珠菌血症的治疗(1) 病死率30-40%，早期治疗重要； 非白念比例近半, 对Flu不敏感比例增加（仅限于白念未治疗者），根据菌谱选择药物; AmB 一般不用，建议用3-7d改为Flu; AmB vs CASP疗效相当,但不良反应重; 最新研究表明(Lancet, Oct.22.2005) VOR抗菌谱广,对Flu耐药者有效，疗效与AmB+Flu相当（65%vs71%），AE少，特别肾损害。 念珠菌血症的治疗(2)-IDSA2004 美