姚咏明-2006年西宁脓毒症论坛讲课.pptVIP

脓毒症 新世纪对人类健康和经济发展的重大挑战 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3/1000，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。 在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。 发病人数正以年1.5％的比例增长；过去10年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势。 脓毒症与其它严重病症的比较 脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较 脓毒症新定义及标准（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议） 由感染所导致的破坏性的全身炎症反应 SIRS（全身炎症反应综合征） + 确切或可疑的感染 + 某些器官损害表现 脓毒症相关定义的重新认识与评价 1. 现阶段有关脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的概念对于广大临床医生和研究人员仍然是有用的，仍应维持10年前的描述，直至进一步提出改变宿主对感染反应分类的合理证据。 2. 脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后。 脓毒症标准的重新认识与评价 3. 尽管SIRS仍然是有用的概念，但1991年ACCP / SCCM推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性。 4. 提出了一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断，它能够较好的反映机体对感染的临床反应。 5. 随着人们对机体免疫反应和生化特征认识逐步深入，可操作的脓毒症定义将得以改进和验证。 脓毒症诊断的重新认识与评价 6. 会议设想，通过对患严重感染的危重病人治疗的改善，将会制定出一个脓毒症的分阶段系统，它以素因（病前基础状态）、感染的性质、机体反应特征，以及器官功能障碍程度等为基础，更好的把这个综合征加以识别和诊断。 脓毒症诊断新标准 一般指标： 体温升高、寒战、心率快、白细胞数改变 炎症指标： 血清C反应蛋白或前降钙素增高 血流动力学指标： 高排、低阻、氧摄取率降低 代谢指标： 胰岛素需要量升高 组织灌流变化： 皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍： 尿素和肌酐增高、血小板数降低或 其它凝血失常、高胆红素血症等 PIRO系统的构成(Staging system) P ( Predisposition )：素因。指脓毒症病人病前的基本状态、对疾病和治疗的反应性及对脓毒症的易感性，后者将涉及病人的基因多态性； I (Infection/Insult)：感染/病损。对于脓毒症来说更确切地就是感染。对感染的确认应包括感染部位、类型和程度。 R (Response)：机体反应 。 要求有能够反映机体反应特征的物质作为标记物 。对于新发现的介质等物质，需要进行流行病学的研究，以确定它们是否有助于对病人进行分层； O (Organ dysfunction ) ：器官功能障碍。学者们希望最终能够做到象用 TNM 诊断恶性肿瘤诊断一样清晰和准确地诊断脓毒症。 释放炎症因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10 烧伤脓毒症患者预后与单核细胞HLA-DR结合量的关系 71例特重度烧伤患者基因型与脓毒症及病死率的关系 脓毒症时间愈长,T细胞和B细胞的缺失愈加明显,大部分患者死于长期的低免疫状态期。 ------《新英格兰医学杂志》 The New England Journal of Medicine (2003). 348; 138-150. 胸腺肽对脓毒症的免疫调理作用 激活低下的特异性免疫： 促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原呈递，阻止特异性免疫细胞凋亡。 拮抗亢进的非特异性免疫反应： 降低循环内毒素及促炎介质水平, 增加抗炎介质的水平。 增加巨噬细胞及中性粒细胞吞噬及杀菌能力 免疫调理治疗新思路 采用针对特异性免疫抑制的免疫刺激治疗逆转免疫麻痹，但慎用本身就是炎性介质的药物作为免疫刺激剂； 用有效拮抗氧自由基和各种酶的抗炎药物进行抗炎治疗，但慎用糖皮质激素，除非有其他指征； 针对细胞因子的单抗既不能覆盖种类