心脏疾病的外科治疗-心脏与大血管疾病的外科治疗-医学.pptVIP

心脏与大血管疾病的外科治疗 浙江大学医学院附属第二医院 心脏大血管外科 赵百亲 心脏的简单解剖及血液循环 心内直视手术的基础措施 体外循环 心肌保护 体外循环(extracorporeal circulation)（心肺转流cardiopulmonary bypass） 定义：利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。 一、基本装置 1、血泵(pump)：转压泵(roller pump)和离心泵(centrifugal pump) 2、氧合器(oxygenator)：鼓泡式(bubble)、膜式(membrane) 3、变温器 (heat exchanger) 4、 滤器(arterial line filter) 管道连接(cannulation) CPB的准备和实施 二、实施 1、肝素化或抗凝（anticoagulation for CPB）：用肝素，全血活化凝血时间（ACT）由正常的80－120秒延长至480－600 2、流量：成人50－75ml/(Kg.min) 3、温度：分浅低温（32－28）；深低温（27－20）；超深低温（20－15） 4、预充液：血液稀释、管道排气 CPB后要鱼精蛋白中和肝素的作用 三、体外循环生理变化： 1、代谢改变:代谢性酸中毒 2、电解质失衡：低血钾 3、血液改变：血细胞的破坏 4、全身脏器功能减退 心肌保护(myocardial protection) 定义：减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法。 缺血及缺血再灌注损伤（ischemia reperfusion injury） 心脏停搏液:高钾、低温、外源性物质 分为晶体液（Thomas医院停搏液）含血液(4:1)和全氟化合物 心脏停搏液的灌注方法 1、顺行灌注：从主动脉根部 2、逆行灌注：从冠状静脉窦 3、顺行—逆行灌注 常见先天性心脏病 动脉导管未闭（PDA，patent ductus arteriosus) 房间隔缺损（ASD，artial septal defect) 室间隔缺损（VSD，ventricular septal defect) 肺动脉口狭窄（PS，pulmonary stenosis) 法洛氏四联症(F4 , tetralogy of Fallot) *主动脉缩窄（coarctation of aorta) *主动脉窦动脉瘤破裂（rupture of aortic sinus aneurysm) 动脉导管未闭（PDA） 概念 降主动脉与左肺动脉根部之间的通道；分为： 管型 漏斗型 窗型 动脉瘤型 病理生理： 1、主动脉血流入肺动脉：（1）回流到左心室的血增加－－－左心负荷增加－－－左心肥大、左心衰竭；（2）肺循环量和压力增加－－－右心负荷增加－－－右心肥大、右心衰竭；（3）肺动脉压力超过主动脉时－－－Eisenmenger综合症 2、主动脉血流减少－－－全身供血不足 临床表现（clinical feature or manifestation） 1、症状(symptom)：导管口小分流量小常无明显症状，分流量大者可以出现胸闷、气促、心悸、发育不良等症状，容易并发感冒、肺炎、IE、心力衰竭 2、体格检查(physical examination): a.胸骨左缘第2肋间闻及粗糙的连续性机器样杂音(murmur）,并向颈部、背部传导，常可扪及震颤。但如肺动脉压力过高，则心脏杂音可表现为单纯收缩期杂音甚至无杂音 b.周围血管征：水冲脉（water hammer）、股动脉枪击音 c、差异性发绀 3、心电图、X线、超声 诊断(diagnosis) 根据杂音结合心超、X线、EKG的表现可作出诊断。 对不典型病例（如哑型）或合并其他复杂先心需作右心导管或（和）逆行主动脉造影检查 鉴别诊断 需与主动脉-肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂、冠状动-静脉瘘和室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全 外科治疗（Surgical treatment） 治疗：分药物治疗（早期使用消炎痛可促进导管愈合）和外科治疗。 1、手术适应证（indication）、禁忌证(contraindication)、时机 a.凡诊