肝素引起血小板减少病例讨论一例【精选】.pptVIP

UNSTEMI伴血小板减少病例1例;患者：男 75岁 主诉：反复胸闷痛2月，再发加重1天。 现病史：患者于2个月前开始出现胸闷痛，位于胸前区，范围为一个手掌大小，呈阵发性发作压榨性闷痛，与活动有关，休息后有所缓解。1月21日23时突发胸痛，部位及性质同前，伴大汗淋漓、恶心等不适，就诊于xx医院，考虑为“急性心肌梗死”，予以“氯吡格雷、阿司匹林负荷”等抗血小板、调脂、护胃、扩冠等对症处理后，患者胸痛症状未见明显缓解，为求进一步诊治转入我院。; 既往史、个人史: 高血压病史10余年，血压值不详，一直未规律服药控制， 否认其它病史，有吸烟史20余年，2包/天。 查体： T 36.5℃ P 95次/分 R 20次/分 BP 146/71mmHg。胸廓 形态呈桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺可闻及大量的干湿性啰 音。 入院诊断: 1 冠心病 1.1 急性非ST段抬高型心肌梗死 1.2 Killip IV级 2 高血压 ; ECG:V4～V6导联的ST段压低约0.1～0.3mv。 血常规：白细胞15.61×109/L，血红蛋白146g/L，血小板146×109/L，中性粒细胞13.66×109/L。 肝功、电解质、甲功、血脂正常。 肾功：尿素氮10.0mmol/L，肌酐106umol/L，尿酸506umol/L。 凝血：凝血酶原时间PT16.2s、活化部分凝血活酶时间APTT180s、凝血酶时间TT240s、纤维蛋白原FIB4.1s。 其他：糖化血红蛋白5.5%，心梗三项（+），空腹血糖6.7mmol/L。; 1、根据GRACE评分（约150分），属于高危患者，有急诊行冠脉介入诊疗术的指征，故行急诊PCI术。 2、患者病情危重，术前即已放置IABP泵辅助循环，呼吸机辅 助呼吸。手术顺利，在前降支及回旋支各植入药物支架1枚，术 后血流恢复尚可，给予抗血小板、抗凝、调脂、护胃、扩冠、抗炎、营养心肌、改善循环、镇痛等治疗，好转后出院。;1、抗血小板：阿司匹林肠溶片0.1g qn、硫酸氢氯吡格雷75mg qd （1-22~1-31） 2、抗凝：低分子肝素5500u（1-22~1-25）、停用后改用注射用比伐卢定0.25g（1-25） 3、调脂：阿托伐他汀钙片 20mg 4、护胃：铝镁加混悬液 1.5g、注射用泮托拉唑钠40mg 5、扩冠：注射用硝普钠25mg 6、抗炎：头孢哌酮钠舒巴坦钠3g（1-22~1-31） 7、营养心肌：注射用磷酸肌酸钠1g 8、改善循环：参麦注射液 9、镇痛：盐酸吗啡注射液0.003g 10、强心：去乙酰毛花苷注射液0.3mg;血小板计数变化;血小板减少症 对ACS的危害;血小板减少症的定义;ACS主要发病机理;ACS患者行PCI，ACS病变本身需要抗栓治疗;;PCI围术期应用抗凝、抗血小板的根据;因此：强化抗栓治疗：成功PCI的重要保障;;ACS患者的抗栓治疗近20年的变化: 疗效提高的同时出血问题随之增加;出血是ACS抗栓治疗关注的焦点问题----出血引发的危险;低血压;2007年ESC对ACS指南的新观点; 本患者血小板减少的原因？;一、排除假性血小板减少;二、PCI围手术期血小板减少的常见原因;抗血小板：阿司匹林肠溶片0.1g qn、硫酸氢氯吡格雷75mg qd（1-22~1-31） 抗炎：头孢哌酮钠舒巴坦钠3g q8h（1-22~1-31）;1、血小板减少性紫癜;2、阿司匹林相关性血小板减少;3、氯吡格雷引起的血小板减少;三、IABP对血小板的影响;IABP的治疗方法;心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功（最大）15％，降低后负荷，减少心肌耗氧。 心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。;IABP的并发症;IABP对血小板的影响;四、高度怀疑为肝素诱导的血小板减少(HIT);HIT定义;HITT定义;HIT的发病率;;;;HIT-II分型;HIT的发生机理;发生HIT的危险因素;HIT的诊断：”4T ”临床评分系统;HIT的诊断： 实验室检测 ;HIT的治疗方案;HIT的治疗禁忌;HIT的治疗：替代抗凝药物;对凝血机制认识的进展;内皮损伤诱发血栓形成示意图;动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主。 静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。 附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂。 未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为