跟腱断裂（精品讲义）.pptVIP

跟腱断裂rupture of Achilles tendon 跟腱断裂的发生率为9.3/10万～18/10万 部位：中部、上部、下部 年龄：35-42岁多见 发病机制 闭合性跟腱断裂发生机制有：(1)踝关节背伸忽然用力起跳，腓肠肌急剧收缩，跟腱因单独承担过量载荷而断裂；(2)踝关节跖屈时坠落，跟腱因承担过高被动牵张力而断裂；(3)反复、持续的下肢强烈运动致跟腱相对缺血供，加之疲劳使肌-腱限制机制失效，肌-腱-骨复合体在非协调性负荷作用下断裂。 非运动性跟腱断裂常被称为自发性断裂，病理基础为跟腱自身退变，而作为运动创伤较常见原因的外伤和劳累则多为促发因素。断裂部位的退变发生率为97%，变性程度与年龄、血供及微小创伤有关；此外，跟腱炎、痛风、感染等病理及糖皮质激素误注入跟腱，也能引起跟腱组织学改变及力学性能降低，成为轻微外力发生断裂的潜在因素 分型 参照Kuwada对跟腱断裂的分类法,根据术中跟腱损伤程度分为四型 Ⅰ型:跟腱部分断裂,范围小于50%的 Ⅱ型:跟腱断裂范围大于50%且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损在3cm 之内 Ⅲ型:跟腱断裂范围大于50%且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损在3～6cm之内 Ⅳ型:跟腱完全断裂且在修除因损伤而变性坏死组织后,跟腱断端缺损大于6cm 关于急性跟腱断裂和陈旧性跟腱断裂的时间界限, 国内外尚存在争议。一般以2 周作为新鲜或陈旧性跟腱损伤的分界线 临床表现 跟腱部明确的外伤史, 或剧烈运动史, 运动中有被人踢伤或棍棒敲击的错觉; 新鲜的闭合性跟腱断裂部有凹陷、肿胀、压疼; 陈旧的无肿胀和压疼, 多伴有明显的小腿肌肉萎缩，主诉有踝跖屈和提跟无力，足跟疼痛或跛行。Thompson 试验阳性、单足提跟征阳性 Thompson 试验(捏小腿三头肌试验) 是诊断跟腱断裂的特异性体征: 病人俯卧或跪位, 双足悬挂在床边, 如挤压腓肠肌最宽部之下方, 健侧踝立即跖屈, 患侧则不动 单足提跟征 患足单足站立, 缓慢上提患足足跟, 若足跟能够离开地面为阴性, 说明跟腱未完全断裂; 若足跟不能离开地面为阳性, 说明跟腱完全断裂 诊断 根据病史、足跟腱部塌陷、 Thompson 试验阳性及单足提跟征阳性结果不难诊断 辅检：MRI、X线片、超声等 误诊原因探讨 ①跟腱损伤早期出血, 肿胀严重, 局部疼痛不能很好配合体检, 造成跟腱损伤处的凹陷和空虚感不明显 ②误认为跟腱断裂造成踝关节跖屈功能完全丧失。跟腱断裂后, 由于屈趾、屈拇肌、胫后肌、腓骨长短肌的协同作用, 仍可使踝关节跖屈, 但跖屈功能明显减弱 ③开放伤仅缝合皮肤, 未探查跟腱情况 ④闭合性断裂未做提踵试验和Thompson 试验而误认为软组织伤。⑤陈旧性断裂因损伤处瘢痕形成, 跟腱处的凹陷和空虚感不明显, 断端瘢痕连接Thompson 征假阴性 治疗 对急性跟腱断裂采用手术或保守治疗存在较大争议, 但对陈旧性跟腱断裂大多数学者的意见是一致的,即进行手术修复治疗。 目前, 手术所采用的方法有多种, 如腓肠肌腱膜V－Y 腱成形术, 跟腱周围肌腱(腓骨长肌腱、腓骨短肌腱、胫后肌腱、跖肌腱) 移位修复术, 应用自体组织移植物如髂胫束等修复, 以及人工材料(涤纶片、碳纤维条、聚乙烯网、生物聚酯人工韧带等) 替代物修复等, 都有较多的临床报告。采用腓肠肌腱膜V－Y 腱成形术适应于跟腱缺损长度在60 mm以下的患者; 跟腱周围自体肌腱移植无疑是以牺牲正常的动力和稳定结构为代价, 有可能进一步增加关节的功能障碍; 人工材料组织相容性差, 有异物反应,不能达到最终的生物愈合, 目前临床上已基本停用。 开放缝合 经皮缝合法 V-Y 肌腱瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂 自体股薄肌移植 自体腓骨短肌移植 关节镜下跟腱缝合术 术后处理 用长腿石膏前托固定膝关节于屈曲30°位,踝关节跖屈20°位, 拆线后用长腿石膏管形固定6～8 周。换踝关节于跖屈20°位短腿石膏管形再固定4 周, 石膏拆除后开始逐渐加强肌力锻炼, 需穿3～5 cm 高跟鞋, 每2 d 去除0.15 cm 至高跟完全去除。 术后功能评估 疗效标准 采用Arner-lindholm评定法 优:患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小≤1cm，背伸或跖屈角度减小≤5° 良:有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小≤3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈度减少5°～15° 差:患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小3cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈度减小15° * * *