抗高血压药物得器官保护作用.ppt

抗高血压药物的器官保护作用 中南大学湘雅三医院心内科 张 志 辉 长期发展靶器官损害 　 左室肥厚（心电图或超声心动图）； 　 蛋白尿和／或血肌酐轻度升高； 　 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块； 　 视网膜局灶或广泛狭窄。 并发症 　 心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、 冠脉血运重建术后或心力衰竭）； 　 脑（卒中或TIA）； 　 肾脏（糖尿病肾病、血肌酐＞ 177μmol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）； 　 视网膜病变≥Ⅲ级。 理想的降压药物 目前国际、国内提倡：理想的降压药物除有良好的降压作用外，尚应具有一定的器官保护作用! 降压达标的获益体现在：1、器官的保护；2、对心脑血管事件的降低 根据循证医学的证据，分析降压药物在降压达标与器官保护之间的关系，为临床高血压患者的药物治疗选择提供新的信息。 一、器官损害程度与血压水平增高相关 血压水平与脑血管疾病成正相关 在中年人为主的人群中，舒张压长期降低5mmHg，可使卒中危险性降低35%-40% HOT研究显示：舒张压降至83mmHg，心脑血管风险可降低31% 收缩压水平与脑出血和脑梗死均成正相关 脉压是血管扩张性的一个指标，可独立预测心血管疾病的危险性：老年收缩期高血压时脉压增大，反映老年高血压患者动脉顺应性在下降，弹力层发生结构重构、弹力纤维进行性断裂 血压水平与主要冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心梗）的危险成正相关：此种相关的程度约为高血压与卒中相关程度的2/3 血压水平与心力衰竭的危险成正相关：有研究表明有高血压的患者，心力衰竭的危险性至少增加6倍 血压水平与肾脏疾病的危险成正相关：临床流行病调查发现，舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏疾病的危险性至少降低1/4 因此合理、有效进行血压控制应作为心、脑、肾、血管疾病的治疗基础； 降压治疗策略的目标，不仅仅是血压达标，还应将重点放在：改善器官的损害，减少心脑血管事件！ 二、降压达标在高血压患者中的益处 WHO/ISH 高血压治疗指南指出： SBP下降10mmHg， DBP下降5mmHg，10年内可使极高危患者10年内心脑血管绝对风险下降10% 血压再下降20/10mmHg，上述风险下降17% 5个老年抗高血压荟萃分析，对124843例老年高血压进行治疗，随访5年： SBP下降12-14mmHg， DBP下降5-6mmHg，卒中下降34%，冠心病风险下降19%，血管疾病相关死亡率下降23% INSIGHT（国际高血压降压治疗研究） 结果显示： 高血压患者用拜新同 30-60mg治疗4年，血压从治疗前177/99mmHg降至138/82mmHg，使心脑血管事件发生率降低50% STOP2（瑞典老年高血压2号试验） 比较ACEI、长效钙抗剂、利尿剂/β阻剂治疗老年高血压4年 结果显示：3组均可有效降压达目标值，总死亡率无明显区别 合理联合应用降压药 原则：协同降压，使降压幅度增加，减少不良反应 中国高血压指南提示降压药物联合方案： ACEI或ARB+利尿剂 CCB+ ACEI或ARB CCB+ β受体阻滞剂 β受体阻滞剂+a受体阻滞剂 利尿剂+ CCB 三、降压药物对器官保护的可能作用 降压药物的使用面临以下问题 一、是否只在高血压患者中使用，对血压正常者使用是否正确？ 对无高血压的心脑血管疾病高危患者（糖尿病、有蛋白尿的肾病）、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭者可按适应症选用降压药，减少心脑血管事件发生。 HOPE试验的糖尿病亚组5年结果显示ACEI能降低糖尿病患者心血管和肾脏病变的危险性。 HOPE试验的糖尿病亚组糖尿病患者终点事件的发生情况 ACEI类药物治疗心衰和心绞痛的临床试验 降压药物在心力衰竭和冠心病中的应用 降压药物的使用面临以下问题 二、存在重要危险因素时要合理选择降压药 高血压合并糖尿病：不应选择对糖代谢有干扰的药物，如利尿剂、 β受体阻滞剂 高血压合并高胆固醇：不应选择对脂代谢有干扰的药物，如利尿剂、 β受体阻滞剂 以上应优先选用ACEI、长效CCB和a受体阻滞剂，均可提高胰岛素的敏感性 INSIGHT试验 硝苯地平控释片与利尿剂进行4年降压比较结果显示： 1、两者均可使血压降至靶目标 2、一级终点即总死亡率无差别 亚组分析发现： 1、硝苯地平控释片组：新发糖尿病、蛋白尿 增加、血肌苷升高明显低于利尿剂组 2、利尿剂组颈动脉内膜增厚的程度更重、速度