放射性同位素工作许可证申请表.pdfVIP

放射性同位素工作许可证 申请表 放射性同位素工作登记证 单 位 名称 （章） 单 位 地址 法定代表人 申请日期 年 月 日 浙江省卫生厅 浙江省公安厅 申请说明 1、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建。 2 、“申请许可、登记项目” 一栏填写生产、使用、销售等。 3、申报本表时需附以下材料： （1）放射工作场所防护设施、同位素储存条件及竣工验收资料： （2 ）放射工作人员专业及防护知识培训、健康证明； （3 ）专（兼）职防护防护、安全管理机构及人员情况； （4 ）监测设备、报警仪器和必要的防护设备； （5 ）有关安全防护管理规章制度； （6 ）主管部门的批件； （7 ） 《放射防护评价报告书》； （8 ）涉及到放射性废水、废气、固体废物排放的，须提交环境影响评价报告书（表）； （9 ）其他需要提供的资料。 4 、本表及申报材料一式4 份，发证后省、市卫生行政、公安部门各存档1 份。 单位名称 法定代表人 单位地址 防护安全负责人 主管部门 放射工作人数 工程类型 电 话 申请许可登记项目 邮 编 （在以下项目中打“√” 1．核医学 2 ．放射免疫 3 ．含放射性同位素检测仪器应用（料位仪、核子称等） 4 ．放射治疗 5 ．ECT 6 ．辐照应用 7 ．γ探伤 8．生产、经营含放射性同位素仪器 9 ．其它 --1-- 开放型放射性同位素工作填此页： 放射性同位素名称： 年用量： Bq 最大库存量： Bq 序号 工作场所 用途 同位素名称Bq 年用量 最大日操作量Bq 密封型放射性同位素工作填此页： 放射性同位素名称： 放射性总活度： Bq 最大辐射源活度： Bq 放射设备名 序号 工作场所 同位素名称 活度 数量 购入时间 称及型号 --2— 放射工作场所平面图 市地卫生行政部门意见： （盖章） 年 月 日 市地公安部门意见： （盖章） 年 月 日 --3— 放射工作人员登记表 性 年 从事放射 个人剂量 健康体检 防护知识 工作类别 放射工作 姓名 别 龄 工作时间 监测情况 情况 培训情况