末期病人临床决策伦理及困境.ppt

醫療決策倫理觀_NTUH 末期病人临床决策伦理与困境 癌末病人临床决策的伦理需求 1.癌末病人日益增多---各国皆是 2.癌末病人仍承受身、心、灵煎熬 疼痛、各类症状、情绪失调、畏惧死亡 3.癌末病人失去良好医病关系 医疗放弃、求救无门、自主性丧失 4.癌末病人无法得到良好社区照顾 家庭失调、无法居家疗护、医院死亡 案例 1. 80岁的王老先生最近两周来食欲不振，体重快速减轻，某日忽然昏倒被送到医院的急诊室，胃镜检查发现是末期的胃癌。家属要求你不要告知病情，你会怎么做？ 2. 52岁的李女士罹患骨肉癌，虽然止痛药物使用到很大的剂量，仍饱受疼痛的折磨，要求医疗人员协助其提早结束生命，你会怎么做？ 案例 3. 45岁的徐女士头颈部癌，局部复发造成右颊部蕈状肿瘤，已经有多次肿瘤出血，经过耳鼻喉科的血管栓塞手术。病人意识清楚，某日又一次大出血，她的先生要求立刻照会耳鼻喉科医师再做血管栓塞手术，你会如何因应？ 4. 75岁的杨婆婆患有末期乳癌，本是虔诚的教徒，后来觉得上帝没有来救她，向人透露出院后就要自杀，某日突然情绪激动一定要出院，家属也同意出院，你会怎么做？ 案例 5. 57岁的李老伯罹患食道癌，在肿瘤科罗医师的治疗下已经七年多了，病人自觉没有病情改善，但罗医师虽然觉得还有最后一线抗癌药物可以尝试，但还是应家属的要求照会安宁疗护的医师，你若是那位安宁的医师会怎么做？ 6. 32岁的马先生是家中的独子，去年刚结婚不久，太太有了五个月的身孕，他最近刚被诊断为肝癌末期，肿瘤科医师宣布药物罔效，家属希望在安宁病房中灌食不知名的草药方，你会怎么做？ 癌末病人的特性(I) 沟通方式和使用的语言: 大多不知道实情，会避用很多字词 社会经济文化关系: 外观变形和体力变差，与人际网络互动减少 对病情的认知情况: 有些过度悲观，有些则过度乐观 癌末病人的特性(II) 情绪稳定度： 情绪低落，焦躁和对未知的恐惧，没安全感 面临危机事件的调适方式： 大抵随着病情变差而恶化 对疾病与死亡的看法： 恐惧死亡，病情的波动都会联想到死亡 医疗决策的模式 传统的父权式的决策: 由医师以专业素养替病人决定。 病患自主式的决策: 医师完全依病患自主意愿提供医疗。 中间模式: 兼具以上两者。 医疗决策的优先顺序 病患本人的自主意愿。 病患意识清楚时之预立指示。 病患家属。(依民法规定之顺序) 医疗系统或社政系统之代理人? 当医师，病患和家属对于医疗决策的意见不同时 确认病患对病情的了解程度与意愿。 召开家属会议了解共同的决策模式，研商可能的最佳抉择。 若仍有疑义，可谘询医院伦理委员会或法律专家寻求解决，并当成日后处理的案例范本。 末期照护伦理之原则 自主原则(the principle of autonomy) 不伤害原则(the principle of nonmaleficence) 行善原则(the principle of beneficence ) 公平或正义原则(the principle of justice ) 知情同意原则(the principle of inform consent ) 一般在社会上对自主权的行使有下列标准： 不能因此而伤害他人。 因着当事人本身或社会之间的利害关系， 自主权暂被抑制。 自主权可因大众的利益受抑制。 家属不愿告知实情的伦理困境 临床实务上，医疗人员常顺从家属的诸多预期性担心与要求，由家属来决定是否告知病情。 家属往往隐瞒病人末期病情的讯息，造成病人知的权利受损，甚至未受尊重。 随之造成病人因为不知病情而对医疗人员信心打折扣，甚至无法配合治疗的计画，造成照顾上的伦理困境。 解决家属不愿告知病情之策略 「安宁缓和医疗条例」：病人有权利得知自己的病情及治疗方向。 先了解病人的特性，和病人对病情的期待。 与家属充分沟通，了解家属对病情的认知程度，让家属抒发情绪，使其先接受并支持之。 寻找告知的适当人选与时机，引导家属成为病情告知的助力，并随时关心家属的决定，与协助家属度过此困难决策的时刻。 预立医嘱 伦理上，尊重自主的原则，支持预立医嘱的作法。 法律上，国外大多肯定预立医嘱的作法与其法律效力。 「尊重自主」的伦理原则和 「知情同意」的相关法律规定也同意：病人或代理决定者可以决定不施行或终止医师建议的维生性治疗。 安宁缓和医疗条例 民国八十九年五月二十三日立法院制定，全文十五条。 民国八十九年六月七日总通公布施行。 民国九十一年十一月二十二日立法院三读通过条例修正案。 安宁缓和医疗条例 第一条 为尊重不可治愈末期病人之医疗意愿及保障其权益，特制定本条例；本条例未规定者，适用其他有关法律之规定 。 第二条 本条例所称主管机关