全国风湿病临床学习班上海仁济讲义资料-肺动脉高压：结缔组织病患者生命的绞索张巍.pptVIP

肺动脉高压结缔组织病患者生命的绞索 概念 肺动脉高压系由各种原因引起的肺血管床结构和/或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高为特点的临床综合征。它最终致使右心衰竭，直至患者死亡。 肺高压与肺动脉高压 肺（循环）高压：Pulmonary Hypertension (PH) 动脉型肺高压：pulmonary arterial hypertension （PAH） PAH定义 右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下大于25 mmHg 。 肺毛细血管楔压(PCWP)≤ 15mmHg，肺血管阻力＞3 Wood单位 （240达因.秒.厘米-5）。 临床上常用超声心动图来估测。世界卫生组织（WHO）:肺动脉收缩压（ sPAP）40mmHg。 继发PAH 的结缔组织病 1.系统性硬化症（SSc） 2.混合型结缔组织病（MCTD） 3.系统性红斑狼疮 （SLE) 流行病学 SSc：4.9%~33% MCTD：23~29% SLE：10% 影响因素： 入选标准，样本数，原发病诊断的确切性 发病机制 引起肺血管循环阻力增高因素 反复的肺小动脉痉挛收缩； 肺小血管病变引起内膜增厚致使管腔狭窄和闭塞； 肺间质病变引起的肺血管床缩减； 心脏瓣膜病变和肺小动脉栓塞。 间质纤维化，持续的间质炎症以及一个肺小动脉内膜的显著增生 病理 肺动脉内皮细胞损伤→血管的重构 丛状血管病变:紊乱排列的血管掺杂了增生活跃的内皮细胞,平滑肌细胞和成纤维细胞呈现灶性分布。 中层肥厚，内膜增生，原位血栓，丛样病变 相关的临床病症 雷诺氏症 肺间质病变 抗RNP抗体 血管炎 硬皮病与PAH PAH是SSc 的常见并发症又是影响预后的重要因素。 CREST综合征PAH发生率在25％-30％ ，是最常见的死亡原因。 CREST综合征及局限性硬皮病患者更多发生肺血管性PAH，而弥漫性患者的PAH更多源于肺间质纤维化。 内皮素在硬皮病中是一个导致组织损伤的重要介质 血浆内皮素(ET )水平升高出现在: 硬皮病 硬皮病相关的PAH Raynaud’s现象 硬皮病患者支气管肺泡灌洗液中 硬皮病肺部纤维化 PAH 对存活率的影响局限性硬皮病合并PAH或无PAH 平均肺动脉压 82/35 (50) mmHg 平均肺动脉阻力 16 Wood单位 平均心指数 2.1 L/min/m2 % FVC/% DLCO的比值影响SSc的存活率 气体交换（弥散功能）的比例不当和/或单一的减少是所有类型的肺部受累的SSc患者存活的显著决定因子 SLE与PAH 部分与疾病的活动有关，部分患者狼疮活动指数不高。 主要的发病机制：肺小血管炎引起的内皮细胞增殖，肺小血管栓塞。 预后不良 35例SLE继发PAH患者两年随访：死亡率34%，其中初诊UCG估测PASP大于90 mmHg的三例患者均在诊断后3月内死亡。 死亡原因：心衰，肺部感染，心源性猝死。 诊断 高危患者定期超声心动图（UCG）筛查,敏感性约在90%，特异性约在75% 。 筛查阳性（UCG估测PASP40mmHg）的患者尽可能行右心导管检查。 早期治疗有望逆转病情或延长生存期 胸片上出现肺动脉段突出不是早期病变 筛查对象 所有的SLE，SSc和MCTD患者 伴有雷诺氏症，肺间质病变和高滴度抗RNP，抗磷脂抗体阳性和有活动后气急等心功能不全症状的其它结缔组织病患者。 治疗 基础治疗 控制原发疾病 传统血管活性药物 靶向药物 SLE-PAH的治疗 激素加环磷酰胺对部分SLE患者有效： 病程短，狼疮活动指数（SLEDAI）高，血管炎 表现，未正规药物治疗。 对肺动脉压高，临床有右心功能失代偿的患者，合并使用肺高压靶向药物有望改善预后。 预后影响因素 心功能分级 心功能情况—6分钟步行距离（6MW） 肺功能检查---CO弥散功能 有无合并症---感染 肺动脉高压靶向药物 前列腺素制剂 ：Iloprost （万他维） ET受体拮抗剂 ：Bosentan （波生坦） 磷酸二脂酶V的抑制剂 ： sildenafil（万艾可） 治疗体会 万他维 起效快，副作用小，半衰期短 波生坦 对硬皮病效果较好 雷诺征突出的患者 肝酶升高制约了其应用 万艾可 价格便宜 起效较慢 疗效确切 可备选序贯治疗 吸入用伊洛前列素（Iloprost，万他维Ventavis?） 稳定的前列环素类似物, 血清半衰期20-25分钟. 雾化(口含器中剂量2.5-5 ?/次, 6-9次/天) 吸入用药: 血液动力学效果持续30-90分钟 轻微副作用: 咳嗽,脸红, 头痛 雾化容器 口含器 * * 呼吸系统疾