产科出血的麻醉与处理幻灯片课件.pptVIP

凶险型前置胎盘的处理策略 凶险型前置胎盘出血来源-3F 胎盘植入盆腔充血，血管丛怒张，血管最粗直径可达2-3cm 植入胎盘破损面开放的血管及静脉窦 胎盘植入影响子宫收缩导致血管及静脉窦开放 胎盘植入邻近器官破损开放的血管及静脉窦 凶险型前置胎盘大出血 出血量＞5000ml 凶险型前置胎盘出血的处理策略胎儿娩出后 子宫收缩 加强宫缩： 手法 宫缩剂 宫腔填塞 手术 凶险型前置胎盘的处理策略 急性失血3000ml容量复苏？ 问 题 输注成分？ 输注速度？ 凶险型前置胎盘的处理策略 目标： （1）容量复苏--通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧； （2）凝血复苏--止血； （3）并发症---合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等。 方法： 第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量) 第二,输入红细胞以恢复氧气运送量 第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血 Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572 凶险型前置胎盘的处理策略 Fick公式：DO2 =1.34×SaO2 × Hb×CO ×10? WHO产后出血指南（2012）：容量复苏首选，晶体液∶胶体液=2∶1（或3∶1） 英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（2009） 当失血达500ml 时即需液体替代治疗， 当失血达到1000ml 时，快速予2000ml晶体液，1500ml胶体液， 早期容量复苏治疗的目标: 2个“100”，即收缩压＞100mmHg，心率＜100次/min； 2个“30”，即尿量＞30ml/h，血细胞比容＞30％。 液体复苏治疗 血液复苏-大量输血方案（MTP） 红细胞、血浆和血小板按6:4:1的比例输注 (从450ml全血分离制备) 发达国家将MTP预先设定，随时并快速应用于大出血的患者 凶险型前置胎盘的处理策略 凶险型前置胎盘的处理策略 启动MTP时机: 急性失血3000ml，致命性的出血没有得到控制 输入RBC5U，存在明显的出血性休克和进行性出血的证据； 预计总需求RBC10U（如Hb≤4g/dl）。 保持体温：低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险。 英国大出血输血指南（2006） 大出血抢救的血液成分主要目标： （1）维持血红蛋白水平在80g/L以上； （2）血小板计数在75×109/L以上； （3）凝血酶原时间（prothrombin time,PT） 低于参考值的1.5倍； （4） 活化部分凝血酶时间（active partial thromboplastin time,APTT）低于参考值的1.5倍 （5）纤维蛋白原水平在1.0g/L 以上 防治DIC 我国大量输血指导方案（2012）指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英国指南相同。 凶险型前置胎盘患者有活动性出血时, 在血红蛋白水平＜100g/L，就应及时进行输血治疗。 成分输血治疗 1．红细胞悬液：失血量达到血容量的30%-40%时输注（1U红细胞悬液容量为120ml) 。 2．FFP：当PT/APTT＞1.5倍正常值，和（或）输注红细胞悬液4U后，FFP ：红细胞悬液为1：1（或1：2）（15-30ml/kg）, (1U血浆为100ml) 3．血小板悬液：血小板计数＜50×109/L时输注血小板。输注红细胞悬液＞18U时应维持血小板＞75×109/L。 (1个治疗量血小板为10-12U，相当于2000-2400ml 全血中的血小板) 4．冷沉淀：DIC且纤维蛋白原＜1g/L时输注，纠正纤维蛋白原和FVIII等因子缺乏(1U冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原150-250mg 及FVIII-100U) 。 5．rFVIIa：结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。当已输注足量FFP、血小板、冷沉淀，且止血困难应输注rFVIIa （30-90mcg/kg），2-3h后可再次输注。注意血栓形成并发症。 凶险型前置胎盘的处理策略 优化手术前准备，周密方案 合适终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲） 有效的医患沟通 合理的人员配备（手术人员、麻醉医师、新生儿医师、检验科医师、介入医师、血液科医师、巡回护士、联络员、沟通员、外勤工人等） 物资