张--南大 15-社区营养干预 教材课程.ppt

社区营养干预 社区营养干预方案的实施 选择社区营养干预方法 入户动员的具体工作程序 工作准备 工作程序 注意事项 15.4.1 健康与营养档案的建立 1.个人健康与营养档案 个人健康档案和营养档案常体现的主体框架是以问题为导向的记录 个人健康与营养问题记录的内容 采用以问题为导向的记录方式(POMR，1968年由Weed首先提出) POMR个人健康档案内容 1.个人的基础资料 2.问题目录 3.问题描述 4.病程流程表等 ⑶生物学基础资料 血压.脉搏.心率.身高.体重.腰围.臀围等 ⑷临床基本资料 主诉.现病史.过去史.家族史(家系图).个人史(药物过敏.月经史.生育史),及主要的既往医疗和生活事件等 ⑸临床预防资料 免疫接种.周期性健康检查记录 15.4.1 健康与营养档案的建立 个人健康与营养档案 个人健康与营养问 1.个人的基本资料 ⑴人口学资料 年龄.性别.教育程度.职业.婚姻状况.种族.社会经济状况.身份证号码等 ⑵健康行为资料 吸烟.饮酒.饮食习惯.运动.就医行为.滥用药物等 题记录的内容 15.4.1 健康与营养档案的建立 个人健康与营养档案 个人健康与营养问题记录的内容 2.相关的问题目录 主要问题目录 必须记录 暂时性问题目录 多放在日常健康记录中,定时小结和随时填写 主要问题目录 暂时性问题目录 15.4.1 健康与营养档案的建立 1 1991.2 1993.2 低出生体重 2 1996.5 1996.5 缺铁性贫血 3 2002.4 2002.8 丧父 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期 转归 1 急性胃肠炎 2004.1.2 2004.1.2 口服黄连素,治愈 2 小腿肌肉拉伤 2006.5.5 2006.5.6 冷、热敷,治愈 3 牙周炎 2007.4.7 2007.4.9 局部滴碘甘油,治愈 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 15.4.1 健康与营养档案的建立 个人健康与营养档案 个人健康与营养问题记录的内容 3.问题描述和记录 一般多采用SOAP形式进行问题描述及问题进展记录 是POMR的核心部分,是对个人每一次就诊情况的记录 分为主观资料.客观资料.问题评估.干预计划4个部分 案例:张某,女,16岁。自诉胃部不适已1年,逐渐恐惧进食,近期感觉疲乏无力,心慌气短,头晕目眩。学习效率降低,注意力不集中,烦躁。体检:身高165cm,体重48kg,面色及口唇粘膜苍白。血压90/60mmHg,心率88次/分。 POMR中SOAP书写范例 S—O—A (主观资料.客观资料.评价) S:胃部不适已1年,逐渐恐惧进食,近期感觉疲乏无力,心慌气短,头晕目眩。学习效率降低,注意力不集中,经常烦躁。 O:身高165cm,体重48kg,面色及口唇粘膜苍白.血压90/60mmHg,心率88次/分 A:根据病史,面色及口唇粘膜颜色和表现症状,可初步考虑为:贫血。 ……（继续记录SOA） 日期 2006.11.9 P （干预计划） 1.指导就医 ⑴血红蛋白测定 ⑵血清铁测定 ⑶血清运铁蛋白饱和度测定 2.教育计划 ⑴饮食治疗重要性 ⑵药物治疗的意义 3.心理辅导 心理压力与饮食的关系 4.膳食指导 改变不合理膳食的方法 ……（继续记录P） 健康与营养档案的建立 个人健康与营养档案 个人健康与营养问题记录的内容 4.病情流程表 以列表的形式描述营养相关的问题 包括症状.体征.检验.治疗.行为等的动态观察 健康与营养档案的建立 个人健康与营养档案 个人健康与营养档案建立的方法 健康与营养数据的收集 从现存的健康资料.日常的工作记录.系统的社区调查.广泛的健康筛选等获取 营养资料的核查和录入 将档案所有内容.数据细核查建立数据库 健康与营养资料的管理 资料编号.归类.分档.固定放置.专人管理 健康与营养资料的保存 纸类档案防止损毁,电子文档注意保密和备份 健康与营养档案的建立 2.家庭健康与营养档案 家庭健康与营养问题记录的内容 1.家庭基本资料记录 2.三代成员的家系图 3.家庭营养问题目录 4.家庭成员健康资料 孩童时代 成年时代 起始家庭 单亲家庭 继养家庭 同 居 异地婚姻 单亲家庭 继养家庭 同 居 发展过程 生活在 生活在 生活在 伙伴 父母/夫妇 监护人 伙伴/父母 夫妻/继父母 个人所经历的家庭结构变化 健康与营养档案的建立 家庭健康与营养档案 家庭健康与营养问题记录的内容 1.家庭基本资料记录 2.三代成员的家