椎管内麻醉需关注的一些问题1 知识讲稿.pptVIP

椎管内麻醉需关注的一些问题 广州医学院第二附属医院麻醉科 黄焕森 椎管内麻醉要关注的一些问题 □ 局麻药的心血管毒性 □ 局麻药的神经毒性 □ 短暂性神经综合征 □ 延迟性骶神经感觉障碍 □ 马尾神经综合征 □ 脊髓圆椎损伤 局麻药的心血管毒性 --剂量依赖特性！ □神经系统介导的心血管毒性 ?抑制延髓孤束核，自主神经反射 --窦性心动过缓、外周血管扩张 □心脏介导的心血管毒性 ?心肌抑制与电生理毒性 钠离子通道、钾离子通道(kp2)和 L型钙离子通道 ?抑制线粒体的能量代谢（CAMP、ATP） 椎管内麻醉要关注的一些问题 ?出现心血管毒性反应的血药浓度为致惊厥所需 血药浓度的3倍。 ?局麻药引起心脏毒性所需的剂量大于CNS毒性的 剂量，但心脏毒性的表现却往往早于CNS症状。 （有报道布比卡因的中枢神经毒性和心血管系统毒性同时出现） 椎管内麻醉要关注的一些问题 □实验研究： ?心脏功能抑制*： B：R：L = 4: 3: 1 ?心肌电生理毒性**： B: R: L = 15: 6.7: l ?单次心肌收缩效能抑制**： B: L: R = 2.1: 1.2: 1 *Morrison SG, et al. Anesth Analg 2000; 90:1308-1314 **Lefrant J-Y, et al. Anesth Analg 2001; 93:1598-1605 椎管内麻醉要关注的一些问题 局麻药的神经系统毒性 □ 中枢神经毒性 ?早期表现为头晕目眩，轻度头痛，听力障 碍，视力障碍（复视），耳鸣。 ?随中毒程度加重，出现烦燥不安，定向力 障碍，眼球震颤，语言不清。 ?更严重者可出现嗜睡，肌肉抽搐，继之发 展为惊厥，呼吸抑制和衰竭 椎管内麻醉要关注的一些问题 1985-92 (Mayo Clinic), n=25,697 区域麻醉技术 总例数 惊厥例数 惊厥比例(‰) 骶部 (仅成人) 1295 9 6.9 臂丛 7532 15 2.0 - 腋路 6620 8 1.2 - 肌间隙 659 5 7.6 - 锁骨上 253 2 7.9 硬膜外 (用于手术) 16870 2 0.1 发现: 布比卡因是与惊厥发作相关性最高的局麻药 *Brown DL et al . Anesth Analg 1995;81:321-8 椎管内麻醉要关注的一些问题 □ 周围神经毒性 ?与浓度相关； ?与剂量相关； ?出现生理功能与临床症状改变； ?伴有或不伴有神经组织病理学改变； ?脊髓、马尾神经、神经根更易受损； 椎管内麻醉要关注的一些问题 脊神经毒性: 利多卡因=丁卡因布比卡因罗哌卡因 . 椎管内麻醉要关注的一些问题 局麻药对淡水蜗牛离体培养神经细胞的毒性作用研究: 丁卡因＞利多卡因＞布比卡因=罗哌卡因＞普鲁卡因 Kasaba T , et,al.Anesth Anal g, 2003, 97: 85- 90. 椎管内麻醉要关注的一些问题 □局麻药产生神经毒性的可能机制 1. 局麻药对脊神经的直接损害 ?破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构； ?破坏细胞氧化磷酸化过程,促进神经元 程序化死亡； ?脊髓脊索空泡形成, 运动神经元染色质 溶解破坏； Kit agana N,et,al. Anesthesiology