[医药卫生]急诊ICU重症患者镇.pptVIP

谵妄的评价 诊断ICU内谵妄的意识错乱评价方法（CAM-ICU） 特点 评价指标 1. 精神状态的急性改变或波动 是否有证据显示精神状态与基线相比有急性改变？过去24小时内是否有（异常）行为波动，即趋于反复、严重程度增加或降低？镇静量表（例如SAS或MAAS）或昏迷量表（GCS）的评分在过去24小时内是否有波动？ 2. 注意力不集中 患者是否难以集中注意力？维持和转移注意力的能力是否降低？患者的注意力筛查（ASE）评分如何？（即，视觉部分ASE通过回忆10张图片测试患者的注意能力；听觉部分ASE通过随机叫到字母“A”时让患者握手或点头，测试注意力） 3. 思维紊乱 如果患者已经拔除呼吸机的插管，判断患者的思维是否紊乱或不连贯，例如言语散漫或无关，思维不清晰或无条理，或无法预测地转移对象。 谵妄的评价 特点 评价指标 3. 思维紊乱 对于仍使用呼吸机的患者，患者能否正确回答下列4个问题？ 1. 石头能否漂在水上？2. 海里是否有鱼？ 3. 1磅是否比2磅重？ 4. 你能使用铁锤钉钉子么？ 患者能否在全部评价过程中遵从问题和指导？ 1. “你是否具有任何不清晰的思维？” 2. “举起这几个手指。”（检查者在患者面前举起2个手指）？ 3. “现在用另一只手做同样的事。”（不重复举手） 4. 意识水平改变（除外警报的任何意识水平，即不眠、昏睡、木僵或昏迷） 警报：正常，自发完全意识环境，适当的交流 不眠：高度警报 昏睡：昏睡但易于唤醒，不清楚环境中的一些事件，或与会见者没有适当的自发交流；当轻度刺激时变为完全清醒和适当交流 谵妄的评价 特点 评价指标 4. 意识水平改变（除外警报的任何意识水平，即不眠、昏睡、木僵或昏迷） 木僵：难以唤醒，不清楚环境中的一些或全部事件，或与会见者没有自发交流；当强烈刺激时变为不完全清醒和不正确交流；只有强烈和重复刺激方可唤醒，一旦刺激消失，木僵者返回无反应状态。 昏迷：无法唤醒，不清楚环境中的所有事件，对会见者没有自发交流或清醒，因此即使最强烈刺激也无法交流 如果患者同时具有1和2，并具有3或4，则诊断为谵妄 谵妄的治疗 神经安定剂（氯丙嗪和氟哌啶醇）是治疗谵妄患者的最常用药物。它们通过拮抗脑突触和基底节部位由多巴胺介导的神经传递，稳定脑功能。此作用还能够增强锥体外系症状（EPS）。幻觉、妄想、无组织的思维模式等异常征候受到抑制，但患者对环境的兴趣降低、产生特征性的平坦脑效应。这些药物也具有镇静作用。 谵妄的治疗 急诊常见需要镇静处理情况 药物选择 具体给药方法 治疗中需观察及注意的问题 药物特点 合并精神障碍、谵妄患者 极度兴奋、躁动 氟哌啶醇1ml：5mg 肌注2～10mg，q0.5～6hr，病情严重者可静脉注射 注意心电监测，可引起Q-T间期延长，甚至室性心律失常。锥体外系反应较重。可出现明显扭转痉挛、吞咽困难。 用于急慢性各型精神分裂症、躁狂症。可迅速控制兴奋躁动、 敌对情绪和攻击行为。 需镇静维持睡眠 氯丙嗪1ml：25mg 肌注100～200mg/d，不宜静推。 体位性低血压，过敏性休克，锥体外系反应，皮肤损害及心血管、消化系统等多种不良反应，注射局部红肿、硬结。 用于精神分裂症及躁狂症。对兴奋、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱维持睡眠效果好。 谵妄的治疗 氟哌啶醇常通过间断静脉注射给药 。尚未阐明氟哌啶醇的理想剂量和给药方式。氟哌啶醇的半衰期长（18~54小时），急性谵妄患者可使用负荷剂量以产生快速反应。负荷剂量以2 mg起始，随后如果仍具有激越，则每15~20分钟重复给予一次（将前一剂量加倍）。曾报告使用高剂量氟哌啶醇（每天400 mg），但可引起QT间期延长。无论如何，它的安全性仍存在疑问。控制谵妄后，可继续给予常规预定剂量（每4至6小时）数日；随后在几天内逐渐减量。曾使用持续输入氟哌啶醇（3~25 mg/hr），以获得更稳定的血清浓度。氟哌啶醇的药代动力学可以受到其它药物的影响。 谵妄的治疗 氯丙嗪因为抗副交感作用、镇静、α-肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。 心血管疾病（心衰、心肌梗死、传导异常）慎用；用药后血压过低可静滴去甲肾上腺素，禁用肾上腺素；肝肾功能不全者应减量；癫痫患者慎用；本品不宜皮下注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎，应稀释后缓慢注射； 氟哌啶醇的镇静作用和引起低血压的危险性都低于氯丙嗪。 止痛 “止痛”定义为对感觉或有害刺激的感知迟钝或缺乏。 重症监护病房，患者经常由于显而易见的因素，例如基础疾病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。患者的疼痛和不适还能够由监测和治疗设备（例如导管、引流、无创呼吸设备和气管插管）、常规护理（例如吸痰、躯体治疗、更衣和患者活动）、长期制动引起。 疼痛