ICU营养支持新护士2012(1).pptVIP

-------2006中华医学会重症医学分会指南 危重病人营养支持指导意见（草 案） 危 重 症 与 营 养 支 持 常见ICU患者的类型及其代谢特点 营养支持概念发展 危重症患者营养支持的目的 危重症患者营养支持原则 危重病人能量补充原则 “允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 营养支持途径选择原则 肠外营养支持(Parenteral nutrition, PN) 应用指征1 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况 腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 肠外营养支持(Parenteralnutrition, PN) 应用指征1 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡（D级） 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食 肠外补充的主要营养素 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素） 碳 水 化 合 物 推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整（C级） 脂 肪 乳 剂 推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（B级） 氨 基 酸 / 蛋 白 质 推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮100-150kcal:1gN（B级） ? 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化 水、电解质的补充 对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质 患者体液大量丢失时注意监测水电解质 维生素与微量元素 推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级） 可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质 肠外营养支持途径 TPN并发症分类 置 管 并 发 症 感 染 并 发 症 代 谢 并 发 症 脏 器 并 发 症 置管有关的并发症 空气栓塞 导管栓子形成 导管头端异位 大血管心脏穿透 静脉炎、血栓形成和栓塞 气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿 穿刺部位的副损伤 心律失常 感染并发症 局部感染 容易发现，处理简单 全身感染 过去或习惯称导管败血症，现称catheter-related sepsis（CRS），比较严重，应及时处理 CRS相关知识 诊断条件 TPN支持期间发生，无其他病因，突然发生发热、寒战，拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致。发生率为2－3 % 症状特点 发热伴寒战，T39℃，寒战1次/4－8h 未拔管时发热与寒战持续发作 拔出导管后8－12h消退 也有少数长时间低热 处理 拔除导管 拔管前留取腔内血培养及外周血培养 留取导管头培养 必要时应用抗生素 代谢并发症 糖 高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷；低血糖 氨基酸： 血浆AA谱不平衡；高氨血症 脂肪： 必需脂肪酸缺乏症（EFAD）；肉毒碱缺乏；脂肪超载 电解质： 低钾、磷、镁血症等 微量元素缺乏 维生素缺乏 糖代谢紊乱 高糖血症——高糖高渗性非酮症性昏迷（HHNC） 正常人能耐受0.5g/kg的葡萄糖量