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《心衰急症治疗》课件
洋地黄的使用要点: 必须强调剂量的个体化:心衰越重,内环境越紊乱或老年人、缺氧等对洋地黄越敏感,越易中毒。 注意药物的联用与配伍:很多药物如奎尼丁、心律平、异搏定、胺碘酮等均可使其血药浓度升高。 注意适应症的掌握:心衰合并房颤是其首选。对均匀性心力衰竭(窦性心率)应在使用袢利尿剂(速尿)和ACEI难以控制或患者不能耐受时使用。 注意剂型的特殊性:心率快时多选西地兰,不快时选毒K,肾功不好时选β-甲基地高辛0.1mg/天。 3. 非洋地黄类正性肌力药物 目前总的疗效不尽人意。它们的共同特点是良好的近期血流动力学效应。长期应用后对心肌有进一步损伤,高发致命性心律失常或使心衰进一步恶化。 参考适应症: (1) 对患者不主张长期应用,只有在心衰为难治性,非常严重并危及生命才冒此风险。 (2) 各种原因引起的急性心衰(如心脏手术后心肌抑制所致的急性心 衰)。 (3) 慢性心衰病情急剧恶化,对利尿剂、地高辛和血管扩张剂联合治疗无效时可短期应用,以稳定病情,争取下一步治疗机会。(等待心脏移植供体的一种有效治疗方式) 非洋地黄类正性肌力药物的分类: β-受体激动剂:多巴胺、多巴酚丁胺、普瑞特罗、皮布特罗; 磷酸二酯酶抑制剂:氨力农、米力农、威斯力农、乙马唑坦。 钙敏化药:匹莫本。 (1) β-受体激动剂 作用机制:与心肌细胞膜上的β-受体结合,通过G蛋白偶联激活腺苷酸活化酶,催化ATP 生成cAMP,促使L型通道Ca2+浓度上升,而起到正性肌力作用。 ① 多巴胺: 是去甲肾上腺素的前体,药理作用与剂量有关,半衰期3-5分钟,多用微泵按不同需要泵入。 小剂量(1-3ug/kg/min)(肾剂量):兴奋多巴胺1受体,使肾动脉、肠系膜动脉及冠状动脉扩张,肾滤过率增加,有利尿的作用。 中等剂量(3-10ug/kg/min)(心剂量):兴奋β1受体,增加心肌收缩力和心输出量,降低外周阻力。推荐的合适剂量为3~5ug/kg/min,禁用于室性心律失常,高血压性心脏病并发心衰患者。 大剂量(10ug/kg/min)(升压量):兴奋α和β1受体,心输出量增加,动静脉收缩,外周阻力加大,血压上升。 ② 多巴酚丁胺: 人工合成儿茶酚胺类药物,有较强的正性肌力作用。其药理作用:选择性兴奋β1受体,对β2和α受体作用较弱。剂量2.5-10ug/kg/min,即可使心肌收缩力加强,心输出量增加,,左室充盈压下降,肺毛细血管楔嵌压和血管外周阻力下降。如果剂量15-20ug/kg/min可有轻度增加心率,半衰期2-3min。 目前多数学者认为:多巴胺主要用于低心排血量伴明显血压偏低的患者。也可以应用于顽固性心衰,心脏手术后急性心衰,心源性休克。多巴酚丁胺对低心排且左心室充盈压高的患者优于多巴胺,也用来治疗慢性心衰的失代偿期、术后心衰、AMI、心肌炎和心源性休克。 (2) 磷酸二酯酶抑制剂 非强心甙、非儿茶酚胺类药物,通过抑制cAMP在心肌及周围血管平滑肌中的降解而发挥正性肌力作用。 ① 氨力农: 具有正性肌力作用和直接扩血管作用,可使心脏指数增加,左室舒张末压下降,肺毛细血管压下降,心输出量增加,肾血流量增加,改善肾功能,有利尿消肿作用。 用法:每次1-4mg/kg,2-3次/d,日总量300mg。 不良反应:血小板减少(5%)、室性心律失常、腹痛、黄疸、恶心呕吐、肌痛、多发性动脉炎等,使用氨力农不改善运动耐量,长期应用增加死亡率。与地高辛合用不如单用地高辛,与ACEI或血管扩张剂合用可引起低血压,加多巴酚丁胺有叠加作用。 ②米力农: 药理作用与氨力农相同,但其正性肌力作用是氨力农的20倍,且无药物性血小板减少症。推荐使用负荷剂量:50ug/kg,稀释至10ml 静注,而后以0.375-0.75ug/kg持续静脉泵入,每日最大剂量1.13mg/kg,用3-5天停药。 研究结果表明:长期口服米力农可增加死亡率,仅适合于治疗急性左心衰,慢性心力衰竭急性恶化时的短期辅助治疗。 4、利尿剂:利尿剂仍是心衰治疗的基石,利尿剂与任何其它治疗心衰药物相比,利尿剂能更快地缓解心衰症状,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散,也是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键。利尿剂用量不足量造成液体潴留,降低对ACEI的反应,增加β受体阻滞剂的风险,也加大了ACEI和ATⅡ出现肾功不全的风险。使用利尿剂的有利方面是减轻负荷,消除血
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