成人心脏瓣膜病外科治疗20年回顾及危险因素变迁的探讨.docVIP

　　成人心脏瓣膜病外科治疗20年回顾及危险因素变迁的探讨 --前言 心脏瓣膜病是心脏外科常见疾病之一，据统计全球每年开展心脏瓣膜手术约27.5 万例。在欧美等发达国家，心脏瓣膜手术量仅次于冠状动脉旁路移植手术，占所有心脏手术的 20-35%。近年来欧美发达国家冠状动脉旁路移植（CoronaryArtery Bypass Grafting，CABG）手术量无明显变化，而心脏瓣膜手术量在逐年升高。其术后早期死亡率为 4-8%，是冠状动脉旁路移植手术的 2 倍。而在我国及许多发展中国家，心脏瓣膜手术仍是占据第一位的心脏手术类型，其中风湿性心脏瓣膜病占大多数。近年来，随着社会经济发展、医疗预防普及和社会日趋老龄化等原因，风湿性心脏瓣膜病发病率呈下降趋势，老年性退行性瓣膜病和缺血性心脏瓣膜病的发病率日益增高。 和冠心病的诊断与治疗相比较，心脏瓣膜病的外科治疗所面临的问题更加复杂。不仅要求手术医师技术娴熟，在手术麻醉、体外循环、术后监护等方面亦有严格的要求，影响手术效果的因素多种多样。首先，瓣膜病分为左心系统的主动脉瓣、二尖瓣疾病和右心系统的肺动脉瓣、三尖瓣疾病。不同部位的瓣膜疾病其病因、临床表现、治疗方法及预后存在差别。其次，引起瓣膜病变的病因多样，主要有风湿性瓣膜病、退行性瓣膜病、先天性瓣膜病、感染性心内膜炎累及瓣膜病变、缺血性瓣膜病及其他病因引起的继发性瓣膜病等。不同病因的心脏瓣膜病其流行病学、病理生理学、临床表现及手术方式均有所差异。再次，瓣膜病的手术方式多样，主要是单瓣膜或联合瓣膜的瓣膜成形或瓣膜置换术，同时也可合并心脏大血管手术、CABG 术、先天性心脏畸形矫正术等其他心血管手术。最后，心脏瓣膜手术在不断走向成熟的同时，也在尝试开辟新的方向。心脏外科医师对瓣膜疾病特征的认识在不断深入，相关手术方式在日趋成熟，诊疗相关的硬件设施更加先进与便利，手术麻醉、体外循环及术后监护技术在不断改进。越来越多的瓣膜病患者选择接受外科手术治疗，部分医生也开始为高龄、肾功能不全等高危瓣膜病患者进行心脏外科手术。上述问题决定了影响心脏瓣膜手术的危险因素多种多样，且随着年代的变更而不断变化。 ................................................... 第一部分成人心脏瓣膜手术 20 年回顾性分析 心脏瓣膜病（Heart Valve Disease，HVD）是心脏外科常见疾病之一。在泰西等发达国度，心脏瓣膜手术量仅次于冠状动脉旁路移植手术（Coronary ArteryBypass Grafting，CABG），占全部心脏手术的 20～35%。而在我国及很多生长中国度，瓣膜手术还是占据第一位的心脏手术范例。我国开展心脏瓣膜外科治疗已有近 50 年汗青，自上世纪 90 年月起手术量渐渐增长，诊疗技能日趋成熟。在这20 年当中，心脏瓣膜病的盛行病学特性及外科诊疗技能都在不停产生变革。 第一，心脏瓣膜病的病因构成在发生变化。目前我国心脏瓣膜病仍以风湿性心脏瓣膜病变为主。但是，近年来随着社会经济发展、医疗预防普及人均寿命延长、人口日益老龄化等原因，风湿性心脏瓣膜病呈下降趋势，老年性退行性瓣膜病和缺血性心脏瓣膜病日益增多。 第二，心脏瓣膜疾病的诊疗技术在不断改进。随着心脏超声、CT 及造影技术的不断进步，心脏瓣膜病的诊断更加准确；临床医师的手术技术逐渐成熟；麻醉、心肌保护、体外循环及术后监护等环节的不断改进使得心脏瓣膜病的外科治疗更加顺利；人造心脏瓣膜由最早的球笼瓣发展到目前血流动力学更加合理的双叶机械瓣，而生物瓣的质量也在不断提高。这些诊疗技术的变化一方面使得心脏瓣膜手术变得更加安全，死亡率逐渐降低；另一方面使得手术指征不断放宽，存在高龄、肾功能不全等高危险因素的瓣膜手术病例也在不断增加。而这些高危患者的出现也为心脏瓣膜手术带来了新的风险。 ................................... 一、 研究对象与方法 （一） 研究对象 长海医院胸心外科 1991 年 1 月至 2010 年 12 月期间，共施行各类心脏瓣膜手术 6636 例。本研究以成人左心系统瓣膜为主要病变的患者为研究对象，去除年龄小于 18 岁患者 237 例，去除单纯三尖瓣及肺动脉瓣手术患者 99 例，最终入选 6300 例，包括风湿性心脏瓣膜病、退行性心脏瓣膜病、先天性心脏瓣膜病、缺血性心脏瓣膜病、感染性心脏瓣膜病、继发性心脏瓣膜病、外伤性心脏瓣膜病、医源性心脏瓣膜病、扩张性心肌病、肥厚型心肌病及自身免疫性疾病累及瓣膜疾病者。其中包括同期行 CABG 手术、同期大血管手术、同期先天性心脏病矫治手术及其他心脏大血管手术的患者。 ..................................... （二） 患者基本临床资料