医学--acs2急性冠脉综合征.pptVIP

二、非ST段抬高的ACS 抗栓不溶栓溶栓药物的致栓作用纤溶药物激活血小板，激活凝血酶纤溶开通红血栓 血栓下游恶化白血栓 血栓上游 NSTE-ACS危险分层 在UA或NSTEMI病人中，高危组与低危组相比，早期行PCI组可明显获益 以下高危病人可迅速进展为心肌梗死或死亡，应该在48小时内行冠脉造影： 再发静息心绞痛 ST段动态演变：ST段压低超过0.1mv或暂时（30分钟以内）的ST段抬高超过0.1mv TnT,TnI,或CK-MB升高。 在观察期间出现血流动力学的不稳定 严重心律失常（室速或室颤） 早期的梗死后心绞痛 糖尿病 反复发作缺血 反复发作胸痛 ST-段压低 肌钙蛋白水平升高 糖尿病 血流动力学不稳定 恶性心律失常 (VF, VT) 观察期内无再发胸痛 无 ST- 段压低，T波倒置、低平 心电图正常 两次肌钙蛋白阴性 高危患者 低危患者 危险分层 急性期恶化至死亡或心肌梗死的危险因子 静脉 Gp2b/3A拮抗剂 介入干预4～48小时内完成 保守治疗 基础治疗: 肝素 (LMWH or UFH), 阿司匹林, 氯吡格雷, β阻滞剂, 硝酸酯类 Variable Odds ratio Older age 1.7 per 10 y Killip class 2.0 per class Systolic BP 1.4 per 20 mm Hg ↑ ST-segment deviation 2.4 Cardiac arrest during presentation 4.3 Serum creatinine level 1.2 per 1-mg/dL ↑ Positive initial cardiac biomarkers 1.6 Heart rate 1.3 per 30-beat/min ↑ 早期风险分层 – GRACE评分 即刻有创治疗策略（＜2小时） 早期有创治疗策略（＜24小时） 有创治疗策略（＜72小时） 选择性有创治疗策略 三、几点注意事项 分类定义 首次医疗接触 急救流程 转运PCI 综合管理 近年心肌梗死通用定义 1型：与缺血相关的自发性心肌梗死 2型：继发于缺血性失衡的心肌梗死（如冠脉痉挛、贫血、心律失常等） 3型：猝死性心梗 4a型：PCI相关的心梗（cTn水平升高5倍；或在升高的基础上再升高20%） 4b型：支架内血栓形成相关的心梗 5型：CABG相关的心梗（cTn水平升高10倍） 心电图检查 对怀疑STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）（此处不再是2010版心梗的急诊室了）后10min内记录12导联心电图（下壁或正后壁时需要加做V3R-V5R和V7-9导联 首次心电图不能明确诊断时，需要10-30min后复查 急救流程 有条件的FMC将心电图提前电话或远程， 无线系统将心电图传输至医院（1，B），优先将12h内的STEMI直接PCI， 并尽可能绕过急诊室和CCU直接去导管室PCI，若能在FMC后120min内完成转运PCI， 考虑转运直接PCI（1，B），请医生去其他医院直接PCI（2b，B）。 转运PCI 医院不能急诊PCI，若FMC-PCI的时间延迟小于120min，应尽可能转运去做PCI； 若FMC-PCI的时间延迟大于120min，应先在30min内溶栓，然后转运去做PCI； 也可请医生来本院行PCI（时间要求小于120min） 溶栓后处理 溶栓后，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h）进行旨在介入治疗的冠脉造影 无冠脉造影条件的，在溶栓后应将患者转运到有PCI条件的医院 溶栓后无心肌缺血症状或血流动力学稳定的不推荐紧急PCI（3，C） 抗血小板治疗 增加了替格瑞洛 直接PCI：替格瑞洛负荷量180mg，以后90mg，每天2次，至少12月；或者氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg，每天1次，至少12月 STEMI合并房颤需要抗凝的，建议氯吡格雷600mg负荷量，以后每天75mg 抗凝治疗 直接PCI的可以考虑比伐卢定 静推比伐卢定0.75mg/kg，继以1.75mg/kg.h静滴维持至术后3-4小时 对于出血风险高的单独使用比伐卢定较肝素联合血小板糖蛋白抑制剂要优 综合管理 血压管理：控制血压小于140/90mmHg（收缩压不低于110m