培训医院访视资料表-专科护理师学会.doc

專科護理師訓練醫院認定訪視資料表 105年4月修訂 壹、基本資料 醫院名稱： 醫療醫院統一代碼（10碼）： 網址： 負責醫師姓名： ； 醫療區域 次區域 院長姓名： 聯絡人姓名與職稱： 郵遞區號： 醫院地址： 縣(市) 區鄉鎮 村 鄰 路街 段＿ ＿巷＿ ＿弄 號＿ 樓 聯絡電話： 填表日期： 年 月 日 E-mail： 一、醫院類別(依醫療機構設置標準) □綜合醫院 □醫院 □專科醫院 □慢性醫院 □精神科醫院 □其他 二、醫院層級 □醫學中心 □區域醫院 □地區醫院 □其他 三、最近一次參加醫院評鑑： 1.最近一次參加醫院評鑑　 　年度 2.醫院評鑑結果：□特優 □優等□合格 3.最近一次參加教學醫院評鑑　 　年度 4.教學醫院評鑑結果：□優等 □合格 四、申請類別 □初次申請 □非初次申請-上次申請時間： 年 月 日 , 科別： 五、申請科別 □內科( □一般內科 □精神科 □兒科) □外科(□一般外科 □婦產科) 貳、病床資料（以 年 月 日資料為準） 分類 總病床數(1)+(2) 一般 病床 特殊 病床 合計(1) 急性病床 慢性病床 合計(2) 加護病床 燒燙傷病床 洗腎治療床 嬰兒床 嬰兒病床 觀察床 手術恢復床 安寧病床 呼吸照護病床 急性結核病床 急性一般病床 急性精神病床 慢性一般病床 慢性精神病床 慢性結核病床 慢性癩病病床 小計 成人 兒童 新生兒 急診觀察床 其他觀察床 開放數1 使用數2 1.開放數：指向地方衛生局申請開放使用之登記病床規模或服務量。 2.使用數：指醫院實際使用於收治病人之病床規模或服務量。 參、人員資料 一、醫師及專科護理師人數： 專 科 分 類 專科醫師人數 現有專科護理師人數1 專任 兼任 家庭醫學科 內科 外科 小兒科 婦產科 骨科 神經科 神經外科 泌尿科 耳鼻喉科 眼科 皮膚科 精神科 復健科 麻醉科 放射線科(診斷) 放射線科(腫瘤) 病理科(解剖) 病理科(臨床) 核子醫學科 急診醫學科 整形外科 職業醫學科 口腔顎面外科 口腔病理科 小計 合 計 1.現有專科護理師人數具備專科護理師臨床訓練師資資格者，得以（）表示。 二、專科護理師臨床訓練師資－專科醫師 說明：應具專科護理師分科領域之專科醫師資格，並於取得資格後，實際從事該專科工作(實務工作)至少2年 序號 姓名 年資 專科別 專業證書字號 三、專科護理師臨床訓練師資－專科護理師 說明：應具專科護理師分科領域之專科護理師資格，且實際從事該分科專科護理師工作(實務經驗工作)至少2年。 序號 姓名 年資 專科別 專業證書字號 註：實際從事該分科之專科護理師工作係以取得該科專科護理師證書後，於該科服務之工作年資採計。 四、訓練中之專科護理師(以下稱訓練專師)，尚未領有專科護理師證書者 序號 姓名 年資1 科別 訓練年度 1.「年資」係指實際執行該分科之專科護理師臨床訓練之年資。 五、專科護理師工作安排依據現況(可複選)：□主治醫師人數□照顧病人數□其他： 六、專科護理師上班時段：(可複選) 二班制：□白班 □夜班 □其他： 三班制：□白班 □小夜 □大夜 □其他： 七、專科護理師照顧病人數現況：(請依科別填寫) 科別