排便梗阻综合症(ODS)诊断和治疗选择-STARR手术(R).docVIP

排便梗阻综合症（ODS）的诊断和治疗选择-STARR手术 慢性便秘是临床常见症状，西方国家人群的发病率占2-30%，而中国人群的发病率尚不清楚，便秘对生活质量的影响是显而易见的，其中约30-50%的便秘病人为排便梗阻[1，2]。典型的症状包括排便时疼痛、排便极度费力、蹲厕时间延长、两次排便间隔时间长达5-10天、站立时伴有会阴部疼痛或不适、不完全排空感以及频繁多次排便[1]。 当这样的病人来就诊时，就要做详细的检查，明确便秘的原因，选择适合病人的治疗方法。一般性检查包括详细的询问病史，直肠指检和肛门镜检查，查血，钡灌肠或结肠镜检查，必要时作直肠病理检查。然后再作肛门直肠功能检测，如肛门直肠测压，气囊逼出试验，直肠顺应性，肌电图，运输试验，排粪造影和腔内超声。 首先要鉴别引起排便梗阻的原因[3]，即功能性和机械性， 功能性排便梗阻的原因有自发性巨直肠，失弛缓，会阴下降综合症和孤立性直肠溃疡综合症。 巨直肠 巨直肠是指在骨盆缘水平直肠腔扩张达6cm，或肛门直肠测压直肠容量达450ml以上，特别是儿童巨结肠是由于肠肌丛受损和直肠异常的运动功能，手术治疗行肛门直肠肌切除术或Duhamel手术。 失弛缓 失弛缓也称为盆底痉挛和盆底运动失调，是排便时外括约肌和耻骨直肠肌异常收缩，不能松弛盆底和肛门括约肌所致，失弛缓的治疗很困难，因为这类病人往往对药物治疗不敏感，如大便软化剂和硝苯地平。生物反馈治疗的成功率为70-78%[4]。注射肉毒素能临时缓解症状，但仍是研究性治疗。行耻骨直肠肌切断术是有效的 [5]。 会阴下降综合症 会阴下降综合症是排便过度用力和会阴部肌肉变薄弱所致，也可能是过度牵拉损伤会阴神经引起的。保守治疗包括大便软化剂，括约肌训练，避免用力。外科治疗行肛后修补术，纠正肛直角。 孤立性直肠溃疡综合症 孤立性直肠溃疡综合症68%发生在直肠前壁距肛缘4-10cm，这类病人常伴有反应性耻骨直肠肌异常收缩。常常与排便费力和直肠脱垂（部分或完全性）有关。治疗包括局部用激素，大便软化剂以及生物反馈[4]，如伴有直肠脱垂，应行手术治疗。 引起排便梗阻的机械性原因包括狭窄、新生物、肠疝、肠套叠、直肠脱垂和直肠前突。 狭窄 狭窄常继发于手术或创伤，保守治疗包括应用大便软化剂和灌肠、扩肛。手术治疗包括狭窄切除或切开、括约肌切断或肛门成形术。 新生物 应查结肠镜排除新生物。 肠疝 肠疝是小肠突入Douglas窝所致，治疗应闭合扩大的Douglas窝。 直肠脱垂或肠套叠 直肠脱垂或套叠是直肠部分或全层脱出，脱出位于肛管内（看不见）属于一度脱垂，用力排便时可见脱出肛门为二度，脱出肛门外为三度。直肠脱垂或肠套叠的原因包括提肛肌松弛、Douglas窝过深、直肠乙状结肠过长、洞状肛门、直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）。 直肠内脱垂的分类见图1[6]，脱垂至肛肠环平面为一度，脱垂至齿线为二度，脱垂至肛缘为三度。外科治疗包括经腹直肠固定（用补片或不用补片）伴或不伴乙状结肠切除术、经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier手术）、经肛吻合器直肠切除术（STARR手术）。 直肠前突 直肠前突是直肠壁通过直肠阴道膈缺损处向阴道内膨出形成的疝。传统认为是直肠阴道膈缺损引起的，而不是直肠本身。原因可能是直立姿势、阴道分娩、慢性腹压增加（便秘和用力）、先天性或遗传性盆底支持系统薄弱。典型的症状是不完全排空感或阴道内膨出，常用手指帮助排便。需做排粪造影才能明确诊断，对直肠前突的大小和排空能力作出评价。直肠前突的分类见图2[7]。直肠前突的手术指证仍有争议，不过当有症状的直肠前突大于3cm或在排粪造影不能完全排空时，大多数外科医师还是赞成手术修补，手术治疗包括经阴道、经会阴和经肛门途径。总的手术成功率在80-95%[8、9] 排便梗阻综合症（ODS）的手术选择-STARR手术 STARR手术是Longo在2001年推出的一项新技术,是用双PPH吻合器（PPH-01或PPH-03,Ethicon Endo-Sergery）作经肛直肠切除术（Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR ），切除多余的直肠，纠正异常的解剖结构，是一种微创手术， 文献上也称为PPH-STARR。术前评价包括Longo ODS评分[11]、Cleveland便秘评分系统[12]、症状严重度评分[13],便秘病人生活质量评分[14]，肛门失禁Wexner评分[15]。其适应症（手术指证）就是单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效（如生物反馈），Longo ODS评分≥9分。根据国际STARR手术研究合作组提出的诊治流程（见表1）[16],包括纳入标准和排除标准、临床检查和评价。PPH-STARR手术操