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产科术后镇痛相关问题 内容 一、术后镇痛概述 二、产科镇痛特点和方法 三、目前存在问题 一、概述：手术后疼痛危害 急性疼痛对躯体机能的负面影响 心血管系统 内分泌系统 影响手术后恢复 形成疼痛恐惧的记忆 迁延成为慢性疼痛甚至神经病理性疼痛 影响医院和科室的服务声誉 产妇剖宫产术后疼痛 影响活动 影响照料新生儿 母婴沟通 影响哺乳 要求：安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少 从急性到慢性手术后疼痛发生率 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 产科转变成慢性疼痛情况 术后镇痛主张多模式镇痛 二、剖宫产术后镇痛特点和方法 途径 全身用药: iv 、皮下、IM 硬膜外、鞘内 局部用药 PCEA 药物 吗啡: 芬太尼、舒芬太尼 曲马多 非甾体抗炎（NSAIDs） 局麻药物（罗哌卡因、左布比卡因） 其他： 产妇术后疼痛 影响恢复 患者的不适感，满意度下降 影响行走活动 影响照料新生儿母婴沟通 影响哺乳 要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少 1、常用硬膜外或鞘内吗啡： 优点 用药量少： 镇痛效果确切，时间长 不影响病人的活动 乳汁中少（没有顾虑） 缺点 最常见 红斑瘙痒 其次 恶心呕吐 罕见 呼吸抑制 尿潴留 宫缩痛效果差 疼痛空白区 恶心呕吐 2、PCEA：椎管内麻醉 优点：比鞘内镇痛吗啡 镇痛提供了更好 少恶心和呕吐 缺点 性价比差 影响活动 药物 阿片 局麻药：浓度、个体差异等因素；比硬膜外单独应用阿片没有优势？ 阿片+局麻药 3、全身阿片类药物：全麻剖宫产 全身阿片类药物对母乳喂养的新生儿相关报道不多但理论上：当一种药物结合牛奶中的蛋白质或脂肪球上时，药物可能进入乳汁。 脂溶性药物易在乳汁中（文献14） （文献1、4）英国人认为全身阿片对新生儿无影响 Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs 酮洛酸：美国、中国 凯芬：中国 、日本 特耐X 多模式和宫缩痛都是必要的 理论上：产科高凝（COX-1有人研究对凝血功能PT APTT无影响（时间） 其它： 鞘内可乐定：短，减少吗啡的用量30% 减少痛超敏 局部浸润和腹壁神经阻滞 非药物:电刺激、针灸 补救：口服吗啡：双氯芬酸钾 ：曲马多 腹壁浸润麻醉、髂腹下神经阻滞术在剖宫产的应用 下腹横肌膜表面神经阻滞Transversus abdpmanis plane block(TAP Transversus abdpmanis plane block(TAP) 结论：硬膜外麻醉无用？全麻减少吗啡的用量，减少痛超敏产生和慢性疼痛的产生？ The Analgesic Efficacy of Transversus Abdominis PlaneBlock After Abdominal Surgery: A Prospectiv Randomized Controlled Trial ANESTHESIA ANALGESIA 2007 192 三、小结：目前存在问题 金标准 鞘内吗啡（硬膜外和蛛网膜） 量-延长时间、辅助多模式、关注延长2天后镇痛，减少副作用。 全麻后镇痛：镇痛？ （1）局部阻滞+辅助镇痛（对氨基对氨基乙酰酚、 双路芬酸、曲马多等按时给药） （2）全身阿片？ 目前不完美——（慢性疼痛） 目的 研究超声引导下腹横肌膜表面神经阻滞(TAP Block)在开腹手术术后镇痛的作用。方法 在全麻下行妇科择期开腹手术患者40例,要求术后镇痛,随机双盲法分为两组,A组在全麻下行手术,术后静脉镇痛配方为芬太尼10 μg/ml,氟哌利多2.5 mg/100 ml,持续流量4 ml/h,B组在全麻后手术开始前在B超引导下0.188%罗哌卡因行双侧腹横肌膜表面神经阻滞(TAP Block),同时加用静脉术后镇痛,镇痛配方为芬太尼5 μg/ml,氟哌利多1.25 mg/100 ml,持续流量4 ml/h。观察两组的术后镇痛效果和不良反应。结果 B组镇痛效果优于A组,且恶心呕吐,呼吸抑制,嗜睡,皮肤搔痒等不良反应远低于A组。结论 妇科开腹手术术后静脉镇痛加用TAP Block,是值得推广的一种新技术。 GROUP T 0.25bup 15ml/测 其他的办法吗？科大的龙？普瑞巴林？ 剖宫产率：英国在增加15-23% 中国在下降 * * * * 疼痛消失 急性组织损伤 急性疼痛 神经系统可塑性改变 慢性疼痛 正常恢复 药物治疗 自发痛 牵涉痛 痛觉过敏 痛觉超敏 疼痛异化 精神心理损害 神经微创介入治疗 神经病理 神经生化 神经电生理 神经病理性疼痛 * * Nikolajsen et al.2006.5