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单纯骨结核
第七十章 骨与关节结核 长江大学临床医学院外科教研室 第一节概论 骨与关节结核好发于儿童与青少年。30 岁以下的病人占80 %。这是一种继发性结核病,原发病灶为肺结核或消化道结核。 好发部位为血流缓慢,活动多或负重大的关节。 以脊柱最多,其次为膝、髋、肘关 病理 骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核,以后者多见。 如果病变进一步发展,结核病灶便会破向关节腔,使关节软骨面受到不同程度损害,称为全关节结核。 分类 1、单纯骨结核 (1)??? 松质骨结核 1)中心 2)边缘型 (2)??? 骨干结核 (3)??? 干骺端结核 2、单纯滑膜结核 3、全关节结核 临床表现 1、起病缓慢,低热、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血,儿童可见高热及毒血症状。 2、病变部位多为单发,青少年可有外伤病史。 3、疼痛,儿童可有“夜啼” 4、浅表关节可有肿胀、积液、压痛和屈曲状,晚期肌萎缩,关节梭形肿胀。 5、“寒性脓肿”,窦道,可咳出、大便排出和尿出脓液。 6、冷脓肿破溃会有混合感染,引流不畅可高热。严重的慢性多器官功能衰竭致死。 7、脊柱结核可压迫脊髓产生瘫痪。 8、病理性骨折、脱位和半脱位。 9、后遗症——关节强直、挛缩,驼背,肢体不等长等 实验室检查 轻度贫血,白细胞计数一般正常,有混合感染时白细胞计数增高。 红细胞沉降率在活动期明显增快;病变趋向静止或治愈,则血沉逐渐下降至正常。 血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。从单纯性冷脓肿获得脓液的结核菌培养:培养阳性率约70 % ,从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。 影像学检查 X 线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要,但不能作出早期诊断,一般在起病2 个月后方有X 线片改变。 核素骨显像可以早期显示出病灶,不能作定性诊断。 CT 检查可以发现普通X 线片不能发现的问题,特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点,死骨与病骨都可以清晰地显露。 MRI 检查可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号,具有早期诊断的价值。 脊柱结核的MRI 片还可以观察脊髓有无受压与变性。 超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。 关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。 治疗 (一)全身治疗 1 .支持疗法注意休息、营养,每日摄人足够的蛋白质和维生素。 2 .抗结核药物疗法 :以异烟脐(INH )、利福平(RFP )、毗嗓酞胺(PZA )、链霉素( SM )、乙胺丁醇(EMB )与氨硫脉(TBI )为一线药物。主张联合应用 异烟肼 H 300mg 晨服 2年 利福平 R 450mg 晨服 3月查肝功能 乙胺丁醇 E 750mg 晨服 视神经 链霉素 SM 750mg 肌注 60-90G 吡嗪酰胺 Z 0.5g TID 对氨基水杨酸钠 P 12g 静注 2周 阿米卡星 K 1g 静注 2周 治核治愈的标准为 ① 全身情况良好,体温正常,食欲良好; ② 局部症状消失,无疼痛,窦道闭合; ③ X 线表现脓肿缩小乃至消失,或已经钙化;无死骨,病灶边缘轮廓清晰; ④ 3 次血沉都正常; ⑤ 起床活动已1 年,仍能保持上述4 项指标。 (二)局部治疗 1 .局部制动 2 · 局部注射:局部注射抗结核药物具有药量小,局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。 3 .手术治疗 ( 1 )切开排脓 ( 2 )病灶清除术 ( 3 )其他手术治疗:① 关节融合术;② 截骨术;③ 关节成形术 第二节脊柱结核 一、脊柱结核 脊柱结核占全身关节结核的首位,其中以椎体结核占大多数,附件结核十分罕见。 腰椎结核发生率也最高,胸椎次之,颈椎更次之,至于骸尾椎结核则甚为罕见。 本病以儿童患者多见,30 岁以上发病率明显下降。 病理 1 .中心型椎体结核:多见于10 岁以下的儿童,好发于胸椎。病变进展快,整个椎体被压缩成楔形。 2 .边缘型椎体结核多见于成人,腰椎为好发部位。椎间盘破坏是本病的特征,因而椎间隙很窄 寒性脓肿 ① 椎旁脓肿 ② 流注脓肿:椎旁脓肿积聚至一定数量后,压力增高,会穿破骨膜,沿着肌筋膜间隙向下方流动,在远离病灶的部位出现脓肿 不同部位的椎体结核的蔓延途径 1、颈椎 在上段可形成咽后壁脓肿;下段形成食管后壁脓肿;椎体侧方病变流注到锁骨上窝。 2、颈胸段脊椎 可向下到纵隔两侧,类似纵隔脓肿。 3、胸椎 多表现为椎旁脓肿。 4、腰椎 多沿腰大肌筋膜形成腰大肌脓肿。因重力关系,可蔓延到髂窝、股三角、股骨小转子附近及大腿外侧。 5、胸腰段脊椎 可同时有椎旁脓肿及腰大肌脓肿。 6、腰骶段脊椎 可同时有腰大肌脓肿及骶前脓肿。 临床表现
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