等级医院评审中患者安全及急诊管理护理评审路径吴建华 (1)课件.pptVIP

3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。 检查方法及存在问题 查看相关制度与流程 实地查看“三步安全核查”执行过程 查看手术安全核查表 三步安全核查不到位，前二部完成较好，第三部欠 核查表提前记录齐全或不记录或只填写不核查。 * 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求 3．4．1．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【Ｃ】 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院全员手卫生依从性≥95%。 3．4．2．1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 【Ｃ】 1．对医务人员提供手卫生培训。 2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 2．医务人员洗手正确率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 检查方法及存在问题 洗手： 重点科室洗手设施→观察护士治疗操作前后→洗手时间、洗手部位、正确率。 护士洗手依从性不够，正确率达不到 缺乏监管及培训记录 * 五、特殊药物管理，提高用药安全 3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 【Ｃ】 1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3．相关员工知晓管理要求，并遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。 3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 【Ｃ】 1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。 3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 【Ｃ】 1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5．正确执行核对程序≥90%。 3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 正确执行核对程序达到100%。 * 查阅管理资料 实地查看各类药品的存放、使用：各种备药目录、审批表 →高风险药品管理→易混淆（听似、看似）药品管理→常规备用药→毒麻药管理→贵重药管理→化疗药管理→胰岛素注射管理→冰箱药管理→病人口服药管理→自备药管理→近效期药品管理→药品交接→药盒处理→抢救车管理→ 提问护士。 相关管理制度不全（和药剂科联合） 毒麻药品管理不到位 高位药品目录不知晓，标示不规范或不统一，执行做不到双人核对及签名。有混放现象。 检查方法及存在问题 * 六、临床“危急