刘爱民-病案学科发展之病案质控(两讲).pptVIP

六、门诊病案质控 （一）一般项目 要求：每页病历记录纸必须有患者姓名、 病案号。每次就诊要求有就诊日 期、科别。 分值：5 大缺欠：缺就诊日期或科别 -2 缺患者姓名、病案号 -2 （二）主 诉 要求： 1.初诊病人必须写主诉。要求重点突出，简明扼要。 2.同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊、取药的病历， 可在主诉的位置写：“病史同前”。 分值：5 大缺欠 ：缺主诉或病史同前 －5 小缺欠：主诉描述欠准确 －2 （三）现病史 要求： 1.初诊要求必须与主诉相关、相符；能反 映本次疾病起始、演变、诊疗过程， 重点突出，有必须的鉴别诊断资料。 2.复诊重点记录经过治疗后的效果及病情 变化情况。未确诊病历有必须的鉴别诊 断资料的补充。 分值：20 大缺欠：缺现病史 -20 小缺欠： 初诊现病史描述与主诉不相关 或主要症状描述不清 －4 复诊现病史未描述经过治疗后的效果 及病情变化情况 －4 初诊缺重要的鉴别诊断资料或复诊时未予补充。 －3 （四）查 体 要求： 1、初诊需记录：一般情况，血压