急性缺血性卒中的治疗适应症与禁忌症ppt课件.ppt

急性缺血性脑血管病动静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症 柴尔青 一、静脉溶栓禁忌症与适应症 rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h) 1、近3个月有较重的头部外伤或者脑梗塞 2、可疑蛛网膜下腔出血 3、近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺 4、既往有颅内出血病史 5、颅内有肿瘤、血管畸形、动脉瘤 6、近期颅内或者椎管内手术 7、血压过高（收缩压≥180mmg或者舒张压≥100mmg 8、活动性内出血 9、急性出血 rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h) 10、急性出血倾向包括血小板计数低于100*109 11、48小时内接受过肝素治疗，（APTT超过正常范围上限） 12、已经口服抗凝剂者（INR﹥1.7或者PT﹥15秒 13、血糖﹤2.7mmol/l 14、CT提示多脑叶梗塞（低密度区﹥1/3大脑半球 rTPA静脉溶栓-相对禁忌症(3h) 1、轻型卒中或者症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、癫痫发作后出现的神经功能损害症状 4、近两周内进行过大的外科手术或者严重外伤 5、近3周内有胃肠或者泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗塞病史 rTPA静脉溶栓-补充相对禁忌症(3-4.5h) 1、年龄﹥ 80岁 2、严重脑梗塞NIHSS﹥25分 3、口服抗凝剂，不考虑INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 说明：3h的禁忌症都是3-4.5小时的禁忌症 6h内尿激酶静脉溶栓的适应症 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现6小时 意识清醒或者嗜睡 脑CT无明显早期脑梗塞低密度改变 患者或者家属签署的知情同意书 6h内尿激酶静脉溶栓的禁忌症 同3h的禁忌症 二、静脉溶栓后的监护与处理 患者收住重症监护室或者卒中单元 定期进行神经功能的检查静脉溶栓术中或者术后2h内，每15分钟进行一次血压及神经功能评估；然后每30分钟一次，持续6小时，以后每小时一次，直到24小时 如果出现严重头痛、高血压、恶心、呕吐或者神经功能恶化，应该立即停药，并进行脑CT的检查 如果收缩压≧180mmhg或者舒张压≧100mmhg应该检测血压次数，并给与降压药物 鼻饲管、导尿管以及动脉内测压管在病情允许的情况下应该延迟安置 溶栓24小时后，给与抗凝或者抗血小板治疗，但是在给与抗血小板治疗前应该复查CT 三、特殊情况及其说明 1、轻型卒中 发病3小时内的轻型卒中，有致残可能的患者，静脉使用rTPA可能获益，故不应排除这些患者（Ⅰ级推荐A级证据） 发病3小时内的轻型卒中，无致残可能的患者，静脉使用rTPA可能获益，应权衡收益与风险，目前尚需要更多的研究来确定风险收益比（Ⅱ级推荐C级证据） 正在服用抗血小板药物的卒中 除非是临床试验，不推荐同时使用rTPA溶栓和静脉注射抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药物（Ⅲ级推荐B级证据） 正在使用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（ Ⅰ级推荐A级证据）; 正在使用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（ Ⅰ级推荐B级证据）; 2、伴有颅内微出血的卒中 伴有颅内微出血的卒中患者，静脉使用rTPA 不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用rTPA是合理的(Ⅱa级推荐B级证据） 月经期卒中 月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rTPA可能获益，需要时告知患者，静脉溶栓治疗期间月经量可能会增加（ Ⅱa级推荐C级证据） 对于既往无月经过多史，但是无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rTPA收益大于严重出血的风险，需要时告知患者，静脉溶栓治疗期间月经量可能会增加（ Ⅱb级推荐C级证据） 若患者近期有月经过多史或者活动性出血，且至严重贫血，在静脉使用rTPA前需联系妇产科医师会诊（ Ⅱa级推荐C级证据） 对于月经期或者阴道流血的卒中患者，静脉使用rTPA后，至少应该检测阴道流血程度24小时以上（Ⅰ级推荐C级证据） 妊娠和产后卒中 妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血的风险，可以考虑静脉使用rTPA（ Ⅱb级推荐C级证据） 产后早期（分娩后小于14天）的卒中患者，其静脉使用rTPA的安全性及有效性尚不明确（ Ⅱb级推荐C级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理（ Ⅰ级推荐C级证据）； 伴有急性心肌梗塞或者近期（3个月）有心肌梗塞病史的卒中 对于并发卒中和急性心肌梗塞的患者，静脉使用rTPA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可以植入支架（ Ⅱa级推荐C级证据） 对于近3个月内发生心肌梗塞的患者，若既往为非st段抬高性心肌梗塞或者st段抬高性心肌梗塞且累及右壁或者下壁，静脉使用rTPA治疗卒中是合理的（ Ⅱa级推荐C级证据），若既往st段抬高性心肌梗塞且累及左前壁时，静脉使用rTPA治疗卒中可