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病例讨论 病例特点 ?中年男性患者，突发胸痛3小时。 ?患者3小时前活动时出现胸痛，为胸骨后发作性闷痛， 程度可忍受，范围约手掌大小，不伴他处放射，自服“拜阿斯匹灵300mg”，症状持续不缓解。 ?既往“高血压病史”3年，最“高血压122/92mmHg”。 入院查体：T?36℃,P?63次/分,R?19次/分,Bp?126/94mmHg。神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。 心电图 入院诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 2. 高血压1级? 入院后治疗 抗血小板聚集、调脂。 急诊冠脉造影 入院后查输血前检验、自身抗体、抗中性粒细胞抗体及亚型、体液免疫、抗链球菌溶血素O、类风湿因子均未见异常。? 心脏超声：节段性室壁运动异常???心包积液?，EF?60％。 急诊行冠脉造影 临时起搏器，给予血栓抽吸导管及球囊反复扩张 患者术中出现2次室颤，给予电除颤后转为窦性心律，未再进一步处理，立即送监护室继续治疗。 冠状动脉扩张 冠状动脉瘤样扩张是指冠状动脉的局限或弥 漫性扩张，其直径超过了相邻正常冠状动脉的1.5倍，其发病率为0.3% ～ 4.9%。 病因 动脉粥样硬化：最常见的病因。 川崎病：在日本地区是儿童常见病因之一。 多发性大动脉炎： 先天性疾病：如马凡氏综合征 感染性疾病：如梅毒、真菌感染、败血症等。 结缔组织病：如硬皮病、系统性红斑狼疮、贝赫切特综合征等。 医源性损伤： 少见病因：如肥厚型梗阻性、心肌病和肿瘤等。 临床表现 冠状动脉瘤样扩张患者临床常出现心绞痛和心肌梗死 主要是因为冠状动脉瘤样扩张处血管内膜的病理性改变及局部血流动力学异常使其易发生血栓，导致心肌梗死； 临床表现 其次，可能由于内膜细胞受损且有足够能产生痉挛的平滑肌细胞导致冠状动脉扩张处的近端和远端与正常血管交界处的血管痉挛。 相当一部分患者伴有明显的冠状动脉狭窄，故狭窄本身所致的供血障碍甚至中断也可能是心绞痛和心肌梗死的原因之一 临床表现 此外，冠状动脉瘤样扩张还可表现为左室功能异常及心功能衰竭，左室功能紊乱多为节段性运动低下，这与陈旧性心肌梗死或明显的冠状动脉狭窄有关，也有不伴狭窄的冠状动脉瘤样扩张的血管所供应的区域动力减弱者。 最严重的并发症瘤体破入心包，可导致出血、心包压塞甚至死亡。 分型 常见的分型可根据病变范围将CAE分为4种类型 I型为2支或3支血管弥漫性扩张； Ⅱ型为1支血管弥漫性扩张，同时合并另1支血管局限性 扩张； Ⅲ型为单支血管弥漫性扩张； IV型为单支血管局限性或节段性扩张。 分型 根据形态，可分为5种类型： I型为梭形扩张； Ⅱ型为囊样扩张； III型为球形扩张； Ⅳ型为弥漫性扩张； V型为混合型扩张。 治疗 抗凝剂（如：华法林、阿司匹林、肝素等）。 血管扩张剂（如：硝酸酯类、钙离子拮抗剂等）来预防冠状动脉痉挛。 一旦发生急性心肌梗死应积极溶栓。 由于冠状动脉瘤样扩张的血管病变的特殊性，经皮经腔冠状动脉血管成形术与支架植入术不适于此病的治疗。 冠状动脉旁路移植术：对于药物控制症状不佳、且冠状动脉扩张为孤立的、远端血流好者。（必要时同时结扎冠状动脉瘤样扩张血管的远端，以防止冠状动脉扩张处破裂、远端栓塞及与旁路血管竞争血流）。