神经科常见生命体征的护理业务学习完整版ppt课件.ppt

刘子龙 神经内三科 主要内容 意识障碍 肌力 瞳孔 神志 吞咽障碍 密切观察 意识障碍 意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力。 意识障碍 人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 意识障碍表现 觉醒度下降和意识内容的变化。 意识障碍诊断 临床常通过病人的言语反应、对针刺痛觉的反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。 01. 神志 02. 1.以觉醒度为主的意识障碍 以觉醒度为主的意识障碍 01 02 03 嗜睡 是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力 基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。常 见于颅内压增高患者。 昏睡状态 处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤 醒，能简单模糊的回答，又转入熟睡。 昏迷 意识丧失，对言语刺激无应答反应；可分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 神志 02. 1.以觉醒度为主的意识障碍 全身肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应。 眼球固定，瞳孔散大。各种反射均消失。大小便失禁，呼吸不规则，血压下降。 昏迷是病情危重的标志应积极寻找病因并积极处理。 意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作，对声、光刺激无反应，对强烈疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等反应，但不能觉醒。 角膜反射、瞳 孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 浅昏迷 深昏迷 昏迷 中昏迷 对外界刺激均无反应，自发动作少。 角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生变化。 神志 02. 2.以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊 意识内容改变为主的意识障碍 表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 谵妄 是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。 病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。 神志 02. 分数最低3分，最高15分，分数越低，病情越重。通常8分以上恢复机会比较大，7分以后预后较差，3-5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。 项目 状态 分数 睁眼反应 自发性睁眼反应 4 声音刺激有睁眼反应 3 疼痛刺激有睁眼反应 2 任何刺激均无睁眼反应 1 语言反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚 5 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4 言语不当，但字意可辨 3 言语模糊不清，字意难辨 2 任何刺激均无语言反应 1 运动反应 可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2 疼痛刺激时无反应 1 3.Glasgow昏迷量表 神志 02. 4.护理措施及依据（有受伤的危险） 1 日常生活护理 卧气垫床或按摩床，保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，预防压疮。 1 做好大小便护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染。 2 注意口腔卫生，不能经口进食者应当每天行口腔护理2-3次，防止口腔感染。 3 谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束，防自伤、伤人、坠床等。 4 慎用热水袋，防止烫伤。 5 神志 02. 4.护理措施及依据（有受伤的危险） 给予高维生素、高热量饮食，补充足够水分； 鼻饲饮食者应定时喂食，保证足够的营养供给。 2 饮食护理 平卧头偏向一侧或侧卧位，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，预防肺部感染。 3 保持呼吸道通畅 严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入量，预防消化道出血和脑疝的发生。 4 病情监测 瞳孔 03. 正常瞳孔自然光线下直径平均为2.5-4mm双侧等大正圆，光反应灵敏，边缘整齐。 01 瞳孔扩大：直径大于5mm，常见于中枢性损害，脑外伤、青光眼颠茄类药物中毒等。 瞳孔缩小直径小于2mm，常见于有机磷农药中毒，吗啡、氯丙嗪等药物中毒等。 两侧瞳孔大小不等，颅内病变的指征，脑出血，脑疝等。 光反应迟钝。 光反应消失，多见于病情危重或临终时表现。 异常 瞳孔 05 02 03 04 如瞳孔异常，立即通知医生，遵医嘱用药，并配合抢救。 肌力 04. 肌力分6级。口诀：“四个不”一不动，二不抗，三不阻，四不全。 一不动 不能产生动作，肌肉有自主收缩力。 二不抗 不能对抗地心引力。 (肢体能在床面平行移动。) 三不阻 不能对抗阻力。 (肢体可以克服地心引力，能抬离床面。) 四不全 能对抗较大阻力但不全面。 肌力：肌力是受试者主动运动时肌肉收缩的力量。