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肝癌诊治的全程管理放疗三科 刘维鹏 2017年11月12日肝癌的诊断分期 —— 正确分期并根据分期治疗是肝癌患者最大获益的重要保证目前肝癌的分期主要有Okuda、CLip、BCLC以及TNM分期BCLC分期患者是国际公认肝癌分期 肿瘤BCLC分期PS评分肿瘤状态Okuda分期肝功能状态 A期：早期HCCA10单个I无门脉高压，胆红素正常A20单个I有门脉高压，胆红素正常A30单个I有门脉高压，胆红素异常A403个肿瘤，≦3cmI-IIChild-pugh A-BB期：中期HCC0多个/大结节I-IIChild-pugh A-BC期：晚期HCC1-2血管侵犯或者肝外转移I-IIChild-pugh A-BD期：终末期HCC3-4任何IIIChild-pugh CA-B期 ： 所有的条件都满足 C期： 满足以下任一条件，PS1-2或者血管侵犯/肝外转移D期： 满足以下任一条件，PS3-4或者Okuda 分期为III期， 或者childCOkuda分期 Score01肝脏被肿瘤取代比率＞50%＜50%腹水有无白蛋白＜3g∕dl＞3g∕dl胆红素＞3mg∕dl＜3mg∕dlStage I：0分Stage I-II：1-2分Stage I-IV：3-4分肝功能评价指标肝功能评价常规检测项目：肝功能（ALB）、血常规、凝血功能等BCLC分期患者是国际公认肝癌分期HCC极早期 (0) 单发结节≤ 2cmChild-Pugh A,PS 0 早期 (A)单发结节或3个结节3cm， Child-Pugh A-B,PS 0 中期 (B)多结节，Child-Pugh A-B,PS 0晚期 (C) 门脉侵犯，肝外转移 Child-Pugh A-B,PS 1–2终末期 (D)Child-Pugh CPS 3–4肝移植潜在候选人单发结节3 个结节 ≤3cm门脉压力/胆红素否是相关疾病正常升高有无索拉非尼消融术手术切除肝移植消融术化疗栓塞最佳支持治疗(BSC)姑息疗法根治疗法Alexandre Liccioni, et al. Dig Dis 2014;32:554-563肝癌治疗流程管理HCC全身状况PS 0~2PS 3~4Child-Pugh CChild-Pugh A/B肝功能有有无无≤5cm1个2~3个≥4个＞5cm＞3cm≤3cm肝外转移血管侵犯肿瘤数目肿瘤大小支持治疗支持治疗肝移植(UCSF)手术切除TACE+消融肝移植(UCSF)TACE手术切除放疗索拉非尼系统化疗手术切除消融≤3cm肝移植治疗选择TACE放疗索拉非尼系统化疗等TACE手术切除+消融2011 卫生部原发性肝癌诊疗规范肝癌患者治疗策略的选择局部治疗系统治疗手术治疗分子靶向治疗肝移植化疗放射治疗免疫疗法介入激素治疗消融外科手术是早期肝癌患者重要的治疗手段手术是早期(BCLC- A)HCC患者的首选治疗方案中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 2009年第25卷 第2期中期肝癌患者TACE是首选推荐治疗方案对于肿瘤过大或者多发病灶无法切除而无血管浸润或肝外播散的非手术HCC患者，各共识/指南均推荐TACE作为一线非根治性治疗中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 2009年第25卷 第2期TACE治疗HCC同时导致了复发和转移风险正向作用：肿瘤组织死亡负向作用：新生血管增生复发、转移率高TACE联合索拉非尼显著改善TTP和PFS肝癌的放疗指征一般情况好，如KPS≥70分，肝功能Child-Pugh A级，单个病灶手术后有残留病灶者需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻，门静脉和肝静脉的瘤栓远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移及骨转移，可减轻患者的症状，改善生活质量肝癌的放疗技术-放疗剂量的分割大分割照射 如每次5Gy，每周照射3次，总剂量50Gy，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大常规分割放射 如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50-62 Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制哪种分割方法更好？ 还需进一步的临床实践和研究比较。但是对需要在短期缓解临床症状的患者，更适用于大分割放疗，因为肿瘤的退缩较快，症状改善明显 需要在短期缓解临床症状的患者更适于大分割放疗放疗剂量的确定SBRT属于根治性放疗，最佳的剂量分割模式目前还没有统一的标准，文献报道的放疗剂量跨度很大，总剂量24~60 Gy，分割次数3~10次。建议在可耐受的前提下，尽量给予较高的照射剂量。非SBRT的低大分割外放疗，利用LQ模式将其放疗剂量换算为BED，有乙肝感染患者的肝细胞α/β比值取8 Gy，肿瘤细胞α/β比值取12~15 Gy，作为剂量换算参考。常规分割，2Gy/次，