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休克早发現早处理 休克---是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急性循环功能衰竭，以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的重症。 休克的分类 低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克。 休克的分类 （一）低血容量休克 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。原因有：创伤性大出血、内脏破裂出血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔积液等原因，使循环容量转移到体外 休克的分类 （二）分布性休克 分布性休克的基本机制是由于血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注。主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。 休克的分类 （三）心源性休克 心源性休克的基本机制为心泵功能衰竭，心排血量下降导致的组织低灌注。导致心源性休克的原因主要有终末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和严重心律失常等。 休克的分类 （四）梗阻性休克 梗阻性休克基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、心瓣膜狭窄和心室流出道的梗阻（如主动脉夹层动脉瘤）等原因都可使心排出量下降。 临床分期诊断标准 早期：代偿性休克阶段，表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。患者神志清醒，烦躁，恐惧，精神紧张，恶心呕吐，全身皮肤苍白，口唇及甲床微绀，手足湿冷，脉搏增快有力，尿量减少，血压正常或稍低，毛细血管充盈时间延长。 临床分期诊断标准 中期：失代偿性休克阶段，意识尚清楚，但表情淡漠，反应迟钝，或有意识模糊，口干渴，脉细速，按压稍重即消失，呼吸浅促，皮肤湿冷加重，有花斑，指端青紫，浅静脉萎陷，尿量20ml/h，甚至无尿，血压进行性下降，收缩压60-80mmHg，原有高血压者较基础水平下降20—30%，脉压20mmHg。进一步加重可出现昏迷状态，收缩压小于60mmHg，重要器官出现灌注不足，生命器官出现功能障碍。 临床分期诊断标准 晚期：不可逆休克阶段，面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑且湿冷，脉细弱不清，血压进一步下降，出现顽固性低血压，给予升压药也难以恢复血压，患者昏迷，尿闭，呼吸急促，潮式呼吸，DIC倾向，死亡。 大出血的措施 大出血 — 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容 5.消化系统的评估 1）留置胃管的观察 2）腹胀、肠蠕动情况 3）呕吐性状：量、颜色、气味、方式（中枢性，反射性）、伴随症状 4）大便性状、次数 营养是一门很深的学问早日肠内营养防反流防误吸防感染! 6.7.泌尿生殖系统的评估 正常 ＞30ml/h；如果 17-25ml/h或24h尿量400ml称为少尿；小于 5ml/h或24h尿量100nl称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 0.5h\1h 观察单位时间尿量，早发现早处理 尿量的多少是休克时反映肾功能状况最敏感、最及时的指标， 尿液颜色 血尿 血红旦白尿 胆红素尿 乳糜尿 孕期 月经期 8.皮肤的观察 压疮是可以预防的，再科学的方法也不能完全替代翻身。 8.皮肤粘膜的评估 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况 如贫血病人，其口唇、苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖、甲床等部位发绀； 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面： 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 9.内分泌系统 1.血糖的控制 2.水、电解质、酸碱平衡的维持 体温（治疗性触摸） 高热 T39℃ 及时降温 低温 T36℃ 保温处理及环境升温 风险管理 压疮 约束 坠床 管道滑脱 （感染管理） 排泄物 应注意观察其性状、量、色、气味、次数 引流管：固定通畅情况、引流液色、性、量 三、护理人员应具备的条件 广博知识 严谨工作作风 高度的责任心（慎独） 训练有素的观察力和临床思维能力 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 人文能力 沟通技能 如遇急救时 沉着冷静 有条不稳 全面细致 团结奋战 详细记录 时间就是生命 危重患者的 评估与护理