心律失常地药物治疗.ppt

心律失常的药物治疗 淄博市张店区中医院 张 林 心律失常治疗 药物治疗 心律失常治疗主要方面 非药物治疗 心脏电复律 心脏起搏 植入式心脏转复除颤器（ICD） 射频消融 外科手术 抗心律失常药物分类(Vaughan Williams ) 抗心律失常作用 Ⅰ类作用 阻滞快钠通道INa，降低0相上升速率(Vmax),抑制心肌传导性。 可分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc类 钠通道结合/离解时间常数 Ⅰa：1~12s、Ⅰb ≤1s 、Ⅰc ≥12s Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大呈使用依赖，对病态心肌，如缺血、心功能障碍心肌亲和力大。 Ⅱ类作用 阻止β-肾上腺素能受体，降低ⅠCa-L,起搏电流Ⅰf ，抑制窦律，抑制AV传导，提高致颤阈值。 Ⅲ类作用 钾通道阻滞剂，以阻滞Ⅰk为主，延长动作电位时程和有效不应期 钾通道种类很多，与复极有关的有Ⅰkr, Ⅰks,超速延迟整流性钾流Ⅰkur,Ⅰto等。 选择性Ⅰkr阻滞剂为纯Ⅲ类药物如d-sotolol,多非利特（dofetilide)。 Ⅰkr是心动过缓时主要复极电流，此类药物在心动过缓时作用最强，是逆作用依赖（reverse use dependence)。易诱发Tdp。Ⅰks阻滞剂多为混合型Ⅰk阻滞剂（同时阻滞Ⅰkr, Ⅰks和其他钾通道） 胺碘酮为典型代表，心动过速时Iks 加大，作用小，是使用依赖（use depeudence），诱发Tdp很少。胺碘酮同时阻滞Ikr,Iks,Ikur,Ik,Ica-l,也阻滞α和β受体。心外作用可能与结构中含碘有关。 Ⅳ类作用 阻滞Ica-l及介导的兴奋－收缩偶联 减慢窦房结及房室结传导。 可有效终止AV结析返型心动过速及左室特发室速 减慢房颤时心率 负性肌力强。 心律失常的药物治疗 窦性心动过速（100/min） 去除病因（甲亢，发热，脱水） β－阻滞剂，维拉帕米 房性期前收缩 去除病因 β －阻滞剂 房性心动过速 特发性房速（多见青少年、有器质性心脏病） 多源性房速（多见慢阻肺、冠心病和茶碱中毒） 房速伴2：1 AV传导阻滞（洋地黄中毒、器质性心脏病） SSS伴房速 治疗 特发性房速首选射频消融术 多源性房速采用 β－阻滞剂，异搏定 洋地黄中毒则停药 SSS时需要装起搏器，然后用药或兼作射频 室上速 房室析返型心动过速（占75％） 房室结析返型心动过速（占20％） 射频消融为根治方法 其余治疗 刺激迷走神经方法（压迫颈动脉窦） 直流电复律 食道心房调搏 普罗帕酮静注（1-2mg/kg,以10mg/min静注） 加速性交界区自主心律 见于心肌炎，下壁心梗，心脏手术后，洋地黄过量一般治疗原发疾病 如心动过速反复发作＞100/min,可用β－受体阻滞剂 洋地黄中毒时给予钾、镁、苯妥英钠等 房颤（AF） 阵发AF：自行终止，发作＜48h 持续性AF：用药后才能终止，发作＞48h而＜半年 永久性AF：用药不能终止，持续半年以上 AF治疗目标 1 转复为窦性心律 2 控制心率＜100/分，稳定血流动力学 3 抗凝抗栓治疗 AF治疗 1 电复律 2 药物复律（IA,Ic和三类药物） 药物复律及电复律 1 奎尼丁：a. 0.1试验剂量 b. 0.2/2h ×5， 0.3/2h ×5,　0.4/2h × 5 维持0.2 3/日 2 胺碘酮：0.2 3/日 × 5d 0.2 2/日× 5d 电复律0.2 1/日维持 房颤时抗凝治疗 非瓣膜病发生AF的8个高危因素 高血压 糖尿病 充血性心衰 既往血栓栓塞或TIA病史 高龄（75岁），尤其女性 冠心病 左房扩大（50mm） 左室功能障碍（FS0.25,EF0.40） 华法令降低脑率中68％ 阿司匹林降低脑率中21％ 两者有明显差异 欧美心脏学会建议 65岁，无高危因素的非瓣膜病房颤可用阿司匹林 65-75岁无高危因素者，首选华法令，也可用阿司匹林 75岁或有高危因素者均用华法令 超过48h的AF，需转复时 抗凝用3周，转复后抗凝4周 抗凝应使INR保持在2.0-3.0 室性心律失常（室早偶发或频发） 无器质性心脏病，消除精神紧张和诱因只用β－阻滞剂 器质性心脏病伴非持续性室速 注意纠正基础病因（心衰，洋地黄中毒，缺O2，电解质紊乱） 胺碘酮 β－阻滞剂 补钾、镁 持续性室速 治疗基础病因（心功能不全，电解质紊乱，洋地黄中毒） 有血流动力学障碍或心绞痛电转复 无血流动力学障碍，病情不危急 利多卡因（负荷法1mg/kg,5－10分钟0.5mg/kg,然后1-4mg/min iv） 胺碘酮（3-5mg/kg,即150mg静注1