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强力调脂，安全选择 －贝特类在联合调脂 治疗中的地位 中南大学 湘雅二医院 赵水平 贝特类的作用机理 VA-HIT:经治疗，HDL－C越高，CHD事件率越低 贝特/他汀联合治疗的基础 他汀类通过肝LDL受体介导的过程减少致动脉粥样硬化(包含apo B)脂蛋白粒子的数量。 贝特类通过PPARα介导的清除增加（提高LPL活性、降低apo C3）,减少富含甘油三酯脂蛋白和餐后脂血症，增加LDL颗粒的大小 贝特/他汀都能减少肝VLDL的产生和增加apo A1的产生。 联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察 目的 ：探讨联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的临床疗效及安全性。 方法 ：共入选221例混合性高脂血症患者，随机分入 辛伐他汀组（10 mg/d，n=72） 非诺贝特组（200 mg/d，n=68） 联合治疗组（辛伐他汀10mg/d+非诺贝特200mg/d，n=81） 疗程均为6个月 联合应用辛伐他汀和非诺贝特治疗混合性高脂血症的疗效及安全性观察 研究结果提示：非诺贝特（200mg/d）与小剂量辛伐他汀（10mg/d）联合治疗可以更全面地改善混合性高脂血症患者的血脂异常，较单药治疗更有效，具有良好的安全性和耐受性。 贝特/他汀联合治疗疗效总结 贝特/他汀联合治疗有效于所有脂质代谢异常 －↓LDL-C和颗粒数量 －↓甘油三脂 －↑HDL-C －↑LDL颗粒大小 谨慎使用非诺贝特-他汀联合治疗，与单药治疗相比可提高获益 他汀的代谢途径 他汀葡萄糖苷酸 糖醛化：联合干预的可能性解释 糖醛化是清除阿托伐他汀、罗苏伐他汀、辛伐他汀、西力伐他汀被激活的羟基酸的代谢产物的途径 临床和临床前研究显示吉非罗齐抑制他汀的糖醛化作用 非诺贝特明显较少抑制他汀类的糖醛化作用，这可以解释为何非诺贝特与他汀类之间少有相互作用 贝特对他汀血浆浓度的影响 肌病的发生 他汀+贝特肌病的发生率较低 36个临床研究的回顾发现共有29例肌毒现象发生，占0.12%1 他汀+贝特应避免大剂量使用; 应避免用于高危患者，如肝肾功能不全、严重感染、手术、休克 与吉非贝齐合用时更易发生相互作用 在关于横纹肌溶解和他汀的使用的回顾中发现23例中19例使用吉非贝齐+他汀；与西立伐他汀合用中，吉非贝齐肌溶解发生率比非诺贝特高33倍，与其他他汀合用，吉非贝齐高15倍；吉非贝齐减少他汀糖醛化，从而减少他汀排除，使体内他汀浓度升高 非诺贝特+小剂量的他汀没有与临床相关的CK增高 贝特/他汀联合治疗安全性总结 非诺贝特对他汀类糖醛化的抑制作用甚微，不影响他汀类的药代动力学 非诺贝特联合他汀类的横纹肌溶解发生率 显著低于吉非罗齐联合他汀类 非诺贝特单用或与他汀类合用都能良好耐受* 他汀类与贝特类合用注意事项（一） ATP III（update2004） 联合调脂治疗 贝特类产品被推荐应用于高TG患者,预防胰腺炎。 贝特类治疗被推荐用于低LDL-C，但有致动脉粥样硬化血脂异常*的冠心病患者。 贝特类与他汀类联合治疗应该被考虑用于治疗高LDL-C和致动脉粥样硬化血脂异常*的冠心病患者。 *致动脉粥样硬化血脂异常:TG升高；小而密的LDL增多；HDL-C降低 ADA2005糖尿病人血脂异常的最佳治疗选择 生活干预和血糖控制仍然是治疗的重要组成。 降低LDL-C首选他汀类。 降低甘油三酯，升高HDL-C首选贝特类或烟酸 混合性高脂血症患者可以采用大剂量他汀类药物治疗, 然而他汀类药物剂量加倍后其降脂疗效非常有限，但不良反应随剂量呈线性增高，明显大于所获得的益处 考虑血脂达标，有必要考虑他汀与贝特或烟酸联合应用 更注重多种危险因素，对血脂指标的关注更全面 对LDL-C的关注程度超过其他血脂参数 他汀产品降低LDL-C的地位进一步强化 中国成人血脂异常防治指南(二) 甘油三酯升高 是冠心病的独立危险因素，治疗选用贝特类或烟酸类 推荐HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl) 作为已有心血管疾病的患者，以及虽无心血管疾病临床表现而有多重危险因素聚集的高危患者的治疗目标。具有致粥样硬化血脂异常的2型糖尿病患者或代谢综合症的患者，腹型肥胖空腹高胰岛素血症的患者是主要防治对象。提高HDL-C水平是继LDL-C后未来治疗的另一个方向 中国成人血脂异常防治指南（三） 血脂异常药物治疗 ---TG200mg/dl，HDL-c40mg/dl时，即可用药治疗，首选贝特及烟酸 ---降低TG纠正脂毒性可减轻机体的胰岛素抵抗和保护胰岛β细胞功能，这两点都有益于阻止糖耐量