心房颤动地抗栓治疗.ppt

心房颤动的抗栓治疗 马长生 首都医科大学附属北京安贞医院 房颤抗栓治疗的意义 房颤的危害 NVAF脑卒中的发病率 心房颤动的血栓来源 房颤卒中的严重程度 卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者 卒中致残率：有房颤者非房颤者 症状性脑栓塞---冰山一角 无脑栓塞症状的NVAF患者26％CT检查有梗死灶 有梗死灶的无症状患者痴呆和认知障碍的发生率升高1倍以上 有症状脑栓塞－冰山一角 无脑栓塞症状房颤患者： 26％CT检查有梗死灶 65岁且LA直径5cm者 50% 65岁或LA直径5cm者 4％ 65岁且LA直径5cm者 11％ 慢性AF 　　　　　　34％ 阵发AF　　　　　　　22% 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 房颤脑卒中的危险因素研究 既往脑卒中或TIA发作（RR＝2.5） 年龄（RR＝1.4/10岁） 高血压（RR＝1.6） 糖尿病（RR＝1.7） 心力衰竭（RR＝1.7） 卒中危险分层 --CHADS 2 计分 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke 抗栓治疗药物选择 华法林预防房颤脑卒中临床研究 阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究 阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验 (ACTIVE－W ) 入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林＋氯吡格雷 VS. 华法林 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年，华法林组：3.9%/年 两组大出血发生率相同 2005年9月提前中止 抗血小板药物＋华法林--- 增加出血并发症率 FFAACS　(French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) 有卒中史、65岁的房颤患者157例 华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂 VS. 华法林＋阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率 华法林＋阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束 抗凝治疗溶解血栓 123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9％） 华法林抗凝(INR2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％） 抗凝治疗使血栓溶解 174例左房血栓患者 华法林抗凝治疗48±18天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解 抗凝治疗溶解血栓 31例合并LA血栓患者 小剂量华法林（2mg/d） LA血栓均经由TEE证实和随访 体积最大3×4×6cm，最小1×1×0.5cm 3例失访，28例随访到血栓消失 血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间６个月 华法林的应用历史 二十世纪三十年代，美国Wisconsin大学的Karl Link从腐败的甜三叶草（马草）中分离出了双香豆素，家畜吃了这种物质会诱发出血性疾病 是霉菌将无毒的香豆素转化成了可诱发出血的双香豆素 华法林的应用历史 1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AF的患者 1990年以后发现NVAF的卒中危险也是显著增加的 迄今为止已有24个NVAF进行抗栓治疗的随机试验完成 研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率减少约70%，死亡率减少26%。而阿司匹林减少卒中率26%，减少死亡率约10%。 华法林发生“出血性卒中”时的INR 日本房颤卒中二级预防试验 日本近期的华法林相关研究 *任何事件：指缺血性事件+出血性事件 日本人群的进一步研究表明，日本NVAF病人服用华法林进行卒中二级预防时的最佳INR强度为1.2～2.6 日本近期的华法林相关研究 日本NVAF人群应用低剂量华法林（INR维持于1.6～2.6）抗凝治疗时，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，其中平均INR≥2.27是发生严重出血的1个独立危险因素。 日本近期的华法林相关研究 维生素K环氧化物还原酶复合物1（VKORC1）多态性是影响韩国人华法林剂量个体差异的主要因素1，能解释其总差异的32% 该基因多态性可能也是日本人华法林剂量差异的主要影响因素2,3 因而分析VKORC1的基因型对于指导华法林剂量的选择和个体化治疗可能非常重要 国人华法林抗凝的相关研究 国人华法林抗凝的相关研究 国人华法林抗凝的相关研究 华法林治疗的现实状况 英国房颤患者抗凝情况 英国一个横断面研究调查了英国南部8个中心房颤门诊的81811个病人，上图显示性别差异情况 英国人群华法林使用率 英国房颤患者抗凝情况 抗凝治疗现状 中国部分地区回顾性调查1（20