慢性心衰药物治疗地常见误区.ppt

慢性心衰药物治疗的常见误区 上海交通大学附属第一人民医院 戴 秋 艳 心衰治疗的发展过程 40-60年代 心肾模式 洋地黄, 利尿剂 70-80年代 心循环模式 血管扩张剂, 正性肌力药 90 年代 神经内分泌紊乱 ACEI ?-B ARB 传统的心衰治疗 是针对心衰的血液动力学异常 强心 利尿 扩血管 新的常规治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂 B2受体阻滞剂的联合应用 并用或不用地高辛 JNC7指南 ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点 全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂,包括无症状性心力衰竭,LVEF45%者,除非有禁忌证或不能耐受。 必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即使症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性。(2)不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用。ACE抑制剂需无限期终生应用。 ACE抑制剂一般与利尿剂合用,如无液体潴留时亦可单独应用,一般不需补充钾盐，ACE抑制剂亦可与B受体阻滞剂和(或)地高辛合用。 ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点 ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况:对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者,如曾有血管神经性水肿, 无尿性肾衰竭或妊娠妇女,绝对禁用ACE抑制剂。 以下情况须慎用:(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高[225.2umol/L(3mg/dl)]。(3)高血钾症(5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压90mmHg)，低血压患者需经其他处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。 ACE抑制剂的剂量 必须从极小剂量开始,如能耐受则每隔3~7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化,起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。 ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定,只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量,一旦达到最大耐受量后,即可长期维持应用。 ACE Inhibition Prevents Remodelling:SOLVD – Echocardiographic Substudy ?-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（1） Who should receive ?-blockers 所有慢性、病情稳定的心力衰竭患者 没有禁忌证（有症状的低血压或心动过缓、哮喘） Which ?-blockers be used 比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔 What to promise 主要目的是降低死亡率和减少心血管病住院率 部分患者可获症状改善 ?-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（2） When to start ?-blockers 体检没有液体潴留的证据（适当使用利尿剂） 首先使用ACE抑制剂（若无禁忌证） 患者病情稳定（住院患者或门诊患者） 心功能IV级或严重心力衰竭患者应请专家会诊 避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、非甾体抗炎药 How to titrate ?-blockers 小剂量开始，缓慢上调（至少每隔两周将剂量加倍） 争取达到目标剂量，或能够耐受的最大剂量 ?-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（3） How to monitor patients 监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓的证据 指导患者每日称体重，体重增加时增加利尿剂用量 How to solve problems 只有在其他措施不能控制症状时才考虑减量或停用?-阻滞剂 患者症状稳定后，总是应该考虑再用?-阻滞剂或上调剂量 需要时请专家会诊 BB治疗CHF的临床试验 ?-阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响 ARB在心力衰竭的应用要点 ARB治疗心力衰竭有效,但未证实优于ACE抑制剂。 可用于不能耐受ACE抑制剂的患者。 ARB与ACE抑制剂相同,亦能引起低血压,高血钾及肾功能损害恶化。 心力衰竭患者对B2受体阻滞剂有禁忌证时,可ARB与ACE抑制剂合用。 CHARM试验 Effect of Candesartan on Cause-Specific Mortality in Heart Failure Patients CHARM-Alternative (n=2028; LVEF=40% and ACE intolerant), CHARM-Added (n=2548; LVEF=40%, already on ACE inhibitors), CHAR