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正确认识化疗中的血象变化 复旦大学附属华山医院肿瘤科 梁晓华 白细胞减少症和粒细胞缺乏症 各种病因引起的一组综合征 白细胞减少症：白细胞持续低于4.0×109/L 粒细胞缺乏症：中性粒细胞低于0.5×109/L 粒细胞的细胞动力学 　 骨 　髓 　期　　 周围血液期　 组织期 增殖池(干细胞－分裂池) 储存池（分裂后池）　　总血细胞池 　　　　　　　　　　 成熟池－储备池　　 循环池　边缘池 干细胞－原粒－早幼粒－中幼粒－晚幼粒－杆状核－分叶核－杆状核　及　分叶核－组织,体腔,炎症 ４～６天　　　 ５～７天　　　　 ６～１２小时　　　２～３天 （一）骨髓损伤 正常成人骨髓每日生成粒细胞1011以上 IL-3, GM-CSF 促使G0期干细胞进入增殖周期 G-CSF诱导粒系祖细胞进一步增殖和分化 致病因素导致骨髓CFU-GM数量和质量异常 病因 原因不明 继发性：药物 　　　　 理化因素 某些病原微生物的感染 造血系统疾病 免疫系统疾病 　 肿瘤骨髓转移 骨髓粒细胞储备池功能测定 致热原：泼尼松（或氢化可的松），初胆烷醇酮，脂多糖 方法： 泼尼松40mg，5小时后WBC增加2×109/L ； 氢化可的松200mg静注3~4小时后，WBC增加4~5×109/L （二）周围循环粒细胞分布异常 ?　循环池 ?　边缘池 全身感染和过敏反应可致获得性假性粒细胞缺乏症 肾上腺素试验 皮下注射0.1%肾上腺素0.2ml后20分钟 白细胞增加2×109/L或较原水平增高1倍以上 粒细胞过多聚集在边缘池 如无脾肿大，考虑假性粒细胞减少症 （三）组织内粒细胞消耗增多 严重感染 自身免疫性粒细胞减少 脾亢 混合因素 慢性特发性粒细胞减少症：中青年女性多见，无明确用药史和化学品接触史，血细胞和骨髓涂片无特殊发现 周期性粒细胞减少症：幼时起病，累及家庭中几个成员，发作期4~14天，间隙期12~35天 白细胞减少症的确定 血象： 白细胞计数及分类不同程度减少， 　　 　红细胞和血小板大致正常 　　多次重复检验，才能确定 骨髓检查：粒系增生情况 成熟度 有无形态学异常 血小板减少 多次重复检验，才能确定 生成减少：骨髓巨核细胞减少或成熟障碍或肿瘤细胞浸润 破坏过多：免疫性，消耗性 再分布：巨脾 血小板减少的危险性 BPC50*109/L是安全的 BPC20*109/L出血的风险明显增高 明确血小板减少的原因比单纯计数血小板数更重要 有时针对BPC减少的原因采取针对性的措施，方法简单，却有实效 肿瘤细胞浸润所致BPC减少不是化疗的禁忌 推测肿瘤细胞对化疗比较敏感者，应该尽可能早地开始化疗 对于中度BPC降低者，化疗前输注单采BPC以提升BPC计数的做法不妥 输注的BPC在体内寿命很短，不能起到预防出血的作用 病　例　一 男性，64岁，小细胞肺癌，局限期 手术切除后持续白细胞1~2*109/L达3月余 血红蛋白和血小板正常 问 题 如何处理？ 继续等待？化疗？ 风险？ 关键：确定骨髓造血功能，特别是粒系 骨髓穿刺涂片 增生正常，粒红比例正常，粒系形态正常 结论：粒系造血功能基本正常 临床处理 惠尔血75μg*2天后白细胞超过8*109/L 目的：证实骨髓检查结论 两天后EP方案化疗 化疗结束后10天WBC计数仍正常 下一疗程前 WBC1.8*109/L 惠尔血75μg*2天后白细胞超过8*109/L 再次EP方案化疗 病　例　二 女性，61岁 腰痛１月，全身疼痛３天 Wbc 7.77, Hb 98g/L, BPC40 AKP 3109u/L CA125, CA153, AFP, CEA正常 CA19-9 940u/L, CA724 55.95u/L IgG, IgA, IgM正常，免疫电泳无单克隆组分 PET　全身骨骼弥漫性FDG代谢性增高 肺CT：双肺下叶斑片影，双侧胸腔少量积液 Ｂ超：浅表淋巴结(－)，双乳腺病伴多发腺瘤 盆腔CT：肠管扩张，骨盆弥漫性骨质破坏 胃镜：胃体后壁小弯侧黏膜片状出血糜烂灶，胃窦黏膜粗糙，４~５个２*２mm平坦糜烂灶 骨穿：１%