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逆行导引钢丝技术 兰州大学第二医院心内科 胡 浩 背景 与非闭塞病变比较，CTO的手术成功率低 前向导引钢丝技术成功率低于80% 手术失败的主要原因为导引钢丝不能通过闭塞病变 逆向导引钢丝可以反向形成微通道，有利于前向导引钢丝通过病变；或逆向导引钢丝作为前向导引钢丝前进的标志物；或直接通过逆向导引钢丝进行介入治疗。 逆向导引钢丝技术的发展史 20世纪80年代后至90年代早期：Hartzler通过大隐静脉桥血管进行自身冠脉闭塞病变的介入治疗 20世纪90年代早中期：除通过大隐静脉桥进行逆行导引钢丝技术外，部分术者通过患者自身侧枝血管进行该技术的探索 2004-2005年：导引钢丝对吻技术（Kissing wiring technique KWT）问世 2004-2005年：间隔支球囊扩张安全性探索及逆行导引钢丝通过技术（retrograde wire crossing technique）问世 2005年：定向前向和逆向导引钢丝内膜下循径技术（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking,CART）问世 2007年：管腔扩张导管问世 逆行导引钢丝技术治疗CTO的病理基础 CTO形成三阶段 急性血管闭塞：主要成分为血栓 富含胶元和钙质的胆固醇取代血栓 机化：纤维组织取代胆固醇，闭塞两端形成纤维帽，一般近端纤维帽较远端纤维帽更为致密，同时闭塞段形成0.1~0.2mm不等的微孔 远端纤维帽较薄和闭塞段0.1~0.2mm微孔的形成是逆行导引钢丝技术治疗CTO的病理基础 逆行导引钢丝技术的适应症 靶血管有可视的侧枝血管 前向导引钢丝技术失败 解剖结构特殊的闭塞病变 齐头闭塞病变 无残端闭塞病变 闭塞处有大的血管分支 选择合适的侧枝血管 侧枝血管的直径 既往认为需1.0mm 目前认为只要是造影可视的侧枝血管均可（一般直径0.3mm） 侧枝血管的迂曲度 轻度迂曲：侧枝较直或呈较大的平滑弯曲 中度迂曲：血管迂曲但无锐角弯曲或螺纹状弯曲 重度迂曲：血管迂曲成锐角或螺纹状弯曲 侧枝血管的分级 CC（collateral connections）0级：供体和受体之间侧枝细小、不连续。 CC1级：供体和受体之间侧枝连续无中断、成线样连接（直径0.4mm） CC2级：供体和侧枝之间侧枝连续无中断、形成分枝样侧枝血管（直径0.4mm） 选择合适的侧枝血管 影响导引钢丝通过侧枝血管的主要因素 侧枝血管的迂曲度 侧枝血管是否存在分枝血管 供体与受体之间的夹角 侧枝血管的直径 间隔支侧枝血管导引钢丝通过难易程度影响因素分析 选择合适的侧枝血管 间隔支最常被选用 日本学者研究发现在LAD/RCA闭塞时至少66%的间隔支适合行逆行导引钢丝技术 左室后侧壁心外膜血管也可被采用 右室前壁心外膜血管（圆锥支-前降支、右室支-前降支、右室支-右室支、右室支-后降支）由于多呈螺纹状迂曲，且管壁薄、弹性差，一般不宜行逆向导引钢丝技术。 选择合适的指引导管 靶血管 7~8F指引导管 对侧血管 一般6F 实施CART技术/逆行球囊通过技术应选择85~90cm指引导管 选择合适的微导管 理想微导管的条件 头端外径小 通过能力强 对导引钢丝的操作影响小 目前理想的微导管 Finecross 1.8F ,Terumo公司 Progreat 2.0F , Terumo公司 Ichiban-Yari 一番枪，Kaneka公司 选择合适的微导管 微导管的作用 精细调控导引钢丝的方向 调整导引钢丝头端的硬度 更换不同类型的导引钢丝 高选择性造影 选择合适的球囊 头端外径要小 OTW球囊 采用逆行导引钢丝通过技术/CART技术者，必须选择： Ryujin-OTW 1.25mm×10mm（Terumo） Lacross 1.3mm×10mm（Goodman） Maverick-OTW 1.5mm×15mm（BSC） 选择合适的导引钢丝 理想逆行导引钢丝的条件 软头 扭控力好 支持力好 亲水涂层 目前较理想的逆行导引钢丝 X-treme 0.014 〞~ 0.009〞,1.0g,聚合物护套亲水涂层（Asahi） Fielder FC 0.014 〞,1.0g,聚合物护套亲水涂层（Asahi） Runthrough NS 0.014 〞,0.8~1.0g,亲水涂层（Terumo） 逆行导引钢丝操作 逆行导引钢丝的头端塑形 突出一个字“短”！ 一般0.5~1.0mm 日本学者建议应0.5mm。目前仅Fielder FC和