阻塞性黄疸鉴别诊断教学课件.pptVIP

胃手术后胆囊变化的超声观察 胆囊明显肿大 胆汁透声差 手术后较短时间内形成胆囊结石 建议：研究胃手术时是否同时做胆囊切除 胆囊不显示可能的情况 先天性胆囊缺如或发育不良 胆囊切除 慢性胆囊炎伴胆囊萎缩 胆囊位置异常 阻塞部位的判断 共同开口或壶腹部阻塞，表现为肝内胆管广泛性扩张，肝外胆管、主胰管扩张，胆囊肿大。 原因有胰头癌、胆管或壶腹部肿瘤、结石、蛔虫。 阻塞原因的判断 肿瘤：大多为低回声实性肿块，边界不清，不规则或蟹足样，CDFI上血供可能丰富，RI偏高。 患者年龄偏大，50岁以上，短期消瘦，无痛性黄疸及皮肤痒，位于肝门部或胆总管下段较多。 阻塞原因的判断 结石：扩张的胆管内见强回声团伴声影，在胆管中下段多见，多伴肝内胆管结石或胆囊结石。 年龄偏轻，有疼痛、发热、黄疸病史。 阻塞原因的判断 蛔虫：扩张的胆管内见双线条样回声。 狭窄：手术损伤，壶腹部炎症后，结合临床。 胆总管下段病变的超声诊断的讨论 胆总管下段病变如结石、肿瘤超声诊断的阳性率为40～60％。 如何提高显示率 1.饮水后检查， 2.加压探头扫查， 3.EUS检查 胆囊超声若干问题讨论 胆囊超声特点 解剖结构简单 超声应用最早，效果最好的器官之一 问题不简单 胆囊壁弥漫性增厚伴双壁征的鉴别 胆囊炎急性发作或急性胆囊炎 急性肝炎 肝硬化或尿毒症 胆囊急性炎症时的超声表现 胆囊肿大 多伴胆囊结石（颈部嵌顿） 超声墨非氏征（＋） 增厚的胆囊壁病理基础是炎性水肿 急性肝炎时胆囊超声表现 胆囊缩小 胆汁透声差 严重时为实性胆囊 机理：胆汁分泌减少，毛细胆管渗透性增 提示急性肝炎 肝硬化等引起胆囊表现 胆囊大小正常，壁增厚明显 机理：单纯性水肿 原因：可能是门静脉高压与低蛋白血症 肝硬化等引起胆囊表现 不要诊断为胆囊炎 与腹水为同一原因引起的二种表现 少量腹水诊断先导 胆囊壁增厚可以作为腹水性质鉴别 急性胆囊炎时假肿瘤样声像图 胆汁透声降低，阻抗差减小 胆囊壁明显局限性增厚 建议：急性胆囊炎时，发现有胆囊癌样占位性病变，不要轻易诊断胆囊癌。消炎后复查。 胆囊样息肉病变有关问题 胆固醇性息肉50～60％，炎性息肉5～10％，腺瘤小于5％。 大多数息肉逐步变成结石。 胆囊腺肌症：为非肿瘤非炎性的增殖性疾病，局部胆囊壁增厚，表面有粘膜覆盖 胆囊样息肉病变有关问题 有下列情况建议手术： 大小大于1.0cm； 基底宽 表面不规则 单发性，位于颈部 胆囊癌与胆囊结石的关系 以往认为1/3的胆囊结石为silence，不需要处理。 建议 胆囊癌75％有胆囊结石。结石为胆囊癌的重要原因 50岁以上胆囊癌占82.3％ 胆囊结石病人，胆囊癌漏诊很高 胆囊癌与胆囊结石的关系 50～55岁以上，长期有胆囊结石特别是充满型胆囊结石病人，要多方位，多切面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临床。 阻塞性黄疸鉴别诊断 黄疸病人检查前的思路 真性黄疸与假性黄疸的鉴别 胡萝卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘蓝菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡萝卜素，过多地摄入引起胡萝卜素血症，导致皮肤变黄，以手掌、足底最为明显，其次是面部、耳后，严重者可累及全身皮肤。 黄疸病人检查前的思路 超声能确定外科阻塞性黄疸，判断阻塞位置，查明梗阻的原因如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄。 阻塞性黄疸鉴别诊断 有否外科阻塞性黄疸 阻塞位置判断 阻塞性质确定 黄疸的类型 肝前性黄疸：溶血 肝性黄疸：肝损害 肝后性黄疸：胆管阻塞 肝前性黄疸 表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高 见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸 肝性黄疸 直接、间接胆红素均升高。 见于各种原因引起的肝细胞破坏如病毒性肝炎 肝后性黄疸 直接胆红素升高，间接胆红素不升高 内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细胆管阻塞，超声检查未见异常。 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。 胆总管分段及走向 胆总管分为十二指肠上段，十二指肠后段、胰腺段、肠壁段。 胆总管上段与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行。 胆总管大多数穿过胰头与胰管汇合后进入十二指肠。少数在胰头后方行走，不与胰管汇合进入十二指肠。 胆道胰管超声 超声能显示一级肝内胆管－－左右肝管，其分支一般不显示。正常左右肝管内径小于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。 肝外胆管因无法显示胆囊管，所以无法明确肝总管和胆总管的界线。肝外胆管大于8mm提示扩张。 胆道胰管超声 胰管大于3mm提示扩张。 年龄较大者（60岁以上），胆管或胰管可能较宽，为退行性病变之故。 双管征：正常各级胆管为相应门静脉内径的1/3，在胆道梗阻时，胆管内径大于或等于门静脉内径时为双管征。 胆总管正常超声图 肝内胆管 主胰管超声图 外科阻塞性黄疸的确